Evaluación del tratamiento

Objetivo del tratamiento de la AR

El objetivo del tratamiento de la AR es inducir la remisión completa de la enfermedad [3.c]. La baja actividad de la enfermedad puede ser el objetivo en pacientes con AR de larga evolución. [1b, A]

En el año 2010 se publican los resultados de la iniciativa “Treat to Target” (Smolen 2010a), cuyo objetivo es definir por consenso recomendaciones que mejoren el manejo de la AR en la práctica clínica mediante el tratamiento dirigido por objetivos. La metodología de trabajo consistió en un comité de expertos formado por reumatólogos y enfermos, que formuló una serie de recomendaciones tras una revisión sistemática exhaustiva de la literatura. Estas recomendaciones posteriormente se discutieron para llegar a un grado de acuerdo. El resultado fue estructurado en cuatro principios generales y 10 recomendaciones para cada uno de los cuales se determinó el nivel de evidencia, fuerza de la recomendación y grado de acuerdo entre los expertos. Se elaboró así mismo un algoritmo de tratamiento de la artritis reumatoide por objetivos basado en las 10 recomendaciones.

El comité de expertos fue prácticamente unánime en que la remisión debe ser el objetivo terapéutico último en la AR, aunque no hay evidencia que la apoye. En cambio, sí hay evidencia sobre el efecto beneficioso de tratar la AR con el objetivo de mínima actividad clínica con una postura estratégica frente a un tratamiento no estructurado. Sin embargo, los expertos creen que la baja actividad de la enfermedad es un objetivo mayor sólo aplicable en pacientes con AR de larga evolución, en los que la enfermedad puede ser refractaria al tratamiento. En la AR precoz, la actividad mínima debe ser un paso intermedio en el camino a la remisión.

Criterios de respuesta al tratamiento

Los criterios de respuesta al tratamiento se aplicarán a cada paciente individualmente por lo que deben tener en consideración el cambio en la actividad de la enfermedad y su grado de actividad actual. [5, D]

Los criterios de respuesta al tratamiento aplicados a pacientes individuales deben tener en consideración: a) el cambio en la actividad de la enfermedad y b) su grado de actividad actual. El clínico debe evaluar la respuesta al tratamiento clasificándola como satisfactoria (remisión completa de la enfermedad o suficiente aunque no sea completa) o no satisfactoria (ausencia completa o casi completa de mejoría).

Se han descrito múltiples aproximaciones a la definición de mejoría clínica en la AR, la mayoría de ellas centradas en su aplicación a EC. No existe experiencia clínica publicada con ninguno de los índices de respuesta desarrollados para EC aplicados en la práctica diaria. Aunque no existe evidencia científica que permita definir una recomendación uniforme es probable que en los próximos años se realicen este tipo de estudios, aparezcan índices nuevos, o se modifiquen los ya existentes para que puedan ser aplicados en la práctica diaria.

A lo largo de esta guía se utilizarán los criterios de respuesta al tratamiento en base a dos categorías: ?respuesta satisfactoria?, que se corresponde con una remisión completa de la enfermedad o una respuesta suficiente sin alcanzar la remisión completa, y ?respuesta insatisfactoria?, que implica ausencia completa o casi completa de mejoría. El clínico puede llegar a cada una de estas categorías a través de la aplicación de diferentes criterios de respuesta. Los más utilizados son los criterios de mejoría del ACR (Felson, 1993a) y la definición de respuesta de EULAR (Boers, 1994). Otras aproximaciones contrastadas en la literatura reumatológica son: el índice simplificado de Scott (Scott, 1993) y los criterios de Paulus modificados (Paulus, 1990).

Criterios de respuesta del ACR

Los criterios ACR no tienen en cuenta la situación actual de la enfermedad por ello se recomienda que si se aplican se haga siguiendo la modificación propuesta por la SER. [5,D]

Los criterios de mejoría del ACR (Felson, 1995) definen un resultado dicotómico (respuesta/no respuesta) según los siguientes criterios:

• Mejoría igual o superior al 20% en el recuento de articulaciones dolorosas y en el recuento de articulaciones tumefactas.
• Mejoría igual o superior al 20% en al menos 3 de los siguientes parámetros: VSG o PCR, valoración global de la actividad de la enfermedad por el médico, valoración global de la actividad de la enfermedad por el paciente, valoración del paciente del grado de dolor, discapacidad física.

Estos criterios vienen denominándose ACR20, reflejando la necesidad de mejoría del 20% en cada uno de los parámetros, valor considerado como punto de corte clínicamente relevante. Algunos autores han propuesto elevar este requisito al 50% (ACR50) ó 70% (ACR70). Los criterios de mejoría del ACR utilizan el núcleo de variables propuestas por el propio ACR que pueden aplicarse sin grandes problemas en la práctica diaria (Felson, 1993b). Sin embargo, la ausencia de consideración del grado de actividad actual de la enfermedad limita su aplicación en la práctica clínica diaria sin una adaptación que tenga en cuenta este factor. Es probable que los criterios de respuesta del ACR puedan ser modificados en un futuro próximo; mientras tanto se propone su aplicación con la siguiente adaptación;

• Respuesta satisfactoria: cumplimiento de los criterios ACR20, menos de 6 articulaciones tumefactas y ausencia de afectación en cualquier circunstancia del paciente que produzca pérdida intolerable de la capacidad funcional en opinión del paciente o del médico.
• Respuesta insatisfactoria: no cumplimiento de los criterios de respuesta satisfactoria.

Criterios de respuesta de EULAR

Los criterios de respuesta de EULAR tienen en cuenta tanto el grado de mejoría como la situación actual del paciente y han mostrado una validez comparable a los criterios de respuesta del ACR en los EC de pacientes con AR.

Utilizan la escala de actividad de la enfermedad DAS, que combina diferente información clínica en un único índice con el que puede clasificarse a los pacientes en diferentes categorías. Aunque existe una cierta confusión por la proliferación de DAS modificados (Van der Heijde, 1998), básicamente existen dos fórmulas validadas (Van Gestel, 1998) y aplicables a los criterios de mejoría de EULAR: el DAS original (Van der Heijde, 1990; van der Heijde, 1992a), que utiliza el índice articular de Ritchie (Ritchie, 1968) y un recuento de 44 articulaciones inflamadas, y el DAS28, que utiliza el recuento de 28 articulaciones no graduado (Anexo 2).

A diferencia de los criterios del ACR, la definición de EULAR tiene en cuenta tanto el grado de mejoría como la situación actual del paciente, y ha mostrado una validez comparable a los criterios de respuesta del ACR en los EC de pacientes con AR (van Gestel, 1999). Las definiciones de respuesta satisfactoria o insatisfactoria en función de la aplicación del DAS original o el DAS28 se ajustarían a la (Tabla 16) o a la (Tabla 17).

(Tabla 16)

(Tabla 17)

Valoración subjetiva del médico sobre la actividad de la enfermedad

La valoración subjetiva del médico sobre la actividad de la enfermedad, es el criterio clínico más utilizado en la práctica diaria. No es aconsejable su utilización como criterio exclusivo de respuesta. [5, D]

Es el criterio clínico más utilizado en la práctica diaria. No es aconsejable su utilización como criterio exclusivo de respuesta. Si únicamente se utiliza la valoración del médico sobre la actividad de la enfermedad para juzgar la respuesta al tratamiento, es necesario que esta valoración se ajuste a los objetivos terapéuticos (remisión completa de la enfermedad o consecución de la mejor respuesta posible) y sea una síntesis de los parámetros objetivos y cuantificables que analizan la actividad de la enfermedad, el daño articular, y el estado de salud, clasificando finalmente los resultados en las categorías de respuesta satisfactoria e insatisfactoria.

Periodicidad de los controles

Los pacientes con AR deben ser seguidos de forma indefinida: los casos con AR establecida y en remisión completa de la enfermedad deben ser evaluados cada 6-12 meses; los pacientes con brotes frecuentes o con actividad persistente y los que presentan enfermedad de reciente comienzo, deben ser valorados ?a demanda? (en general, cada uno a tres meses) hasta conseguir la remisión o alcanzar la mínima actividad inflamatoria posible durante un periodo mantenido. [5, D]

La evaluación frecuente y continuada de la actividad inflamatoria de la AR y sus consecuencias es imprescindible para poder cumplir el objetivo terapéutico, que consiste en conseguir la remisión o, alternativamente, mantener al paciente con la mínima actividad inflamatoria posible (Grigor, 2004). No existe ningún tratamiento que haya demostrado ser curativo en la AR, por lo que todos los pacientes que padecen esta enfermedad deben seguir controles médicos indefinidamente.

Los pacientes con AR establecida y en remisión completa de la enfermedad se pueden citar cada 6-12 meses, en función de sus características. Para evitar la sobrecarga asistencial, los pacientes en remisión completa pueden ser seguidos en Atención Primaria durante los periodos entre visitas al reumatólogo, con el fin de garantizar el control analítico y clínico, y permitir una rápida derivación al especialista en el caso de reactivación de la enfermedad y/o efectos adversos.

Los pacientes con enfermedad de reciente comienzo, brotes frecuentes o actividad persistente deben ser vistos, en general, cada uno o tres meses (coincidiendo con los controles analíticos), en función del tratamiento empleado y la actividad de la enfermedad, hasta conseguir la remisión o alcanzar la mínima actividad inflamatoria posible durante un periodo mantenido.

La frecuencia de las visitas se modificará ante la presencia de complicaciones, efectos secundarios, o comorbilidad, según lo requiera la situación.

Consulta de enfermería

Se recomienda la incorporación activa de la enfermería desde el inicio con la finalidad de colaborar en la evaluación de la actividad inflamatoria de la enfermedad, facilitar la detección precoz de efectos secundarios y comorbilidad, y mejorar la educación relacionada con la salud. [5, D]

En los últimos años se ha desarrollado la consulta de enfermería en algunos centros con notables ventajas. En esencia, los objetivos que cubre en relación con el control periódico de los enfermos son: a) facilitar la evaluación de la actividad inflamatoria, b) detección precoz de efectos secundarios y comorbilidad, y c) proporcionar educación sobre temas relacionados con su enfermedad.

La característica básica de la consulta de enfermería es la atención holística o integral del paciente; es decir, tener en cuenta no sólo la enfermedad, sino también otros factores como son el distrés psicológico, manifestado por cuadros de ansiedad y depresión, las relaciones familiares y sociales y la problemática laboral. El papel de la enfermera incluiría una función de enlace (liaison nurse) con capacidad para la detección de problemas y su derivación precoz a otros profesionales de referencia y, a su vez, para poner en conocimiento del paciente la existencia de asociaciones u organismos de potencial ayuda.

La consulta de enfermería puede ser considerada como una herramienta de apoyo en las revisiones periódicas del paciente. La visita a la enfermera para el seguimiento analítico e incluso para la evaluación periódica al enfermo, además de la resolución de dudas o cuestiones simples, puede evitar la saturación de las agendas de citación.

La enfermera especializada puede realizar los recuentos articulares y recoger los demás parámetros incluidos en la evaluación clínica sistemática del enfermo. Tiene un papel facilitador en la cumplimentación de cuestionarios y monitorización de efectos adversos de FMEs y tratamientos biológicos.

Metronomía y administración de cuestionarios.

Se recomienda la realización en la consulta de enfermería de los recuentos articulares así como la recogida de los demás parámetros incluidos en la evaluación clínica sistemática del enfermo. [5, D]

La evaluación articular se puede realizar por enfermeras previamente entrenadas (Palmer, 2000). De esa manera, un paciente en el que se inicia o modifica una pauta de FMEs o tratamiento biológico, puede ser evaluado previamente por la enfermera. Si consideramos que no todos los pacientes atendidos por la consulta de enfermería precisan la realización de una valoración articular, dicha evaluación podría ser incluida sin necesidad de una cantidad desmesurada de tiempo, puesto que la evaluación sistemática de 28 articulaciones (incluyendo la evaluación del dolor y la inflamación) puede ser realizada en un tiempo medio de 3 minutos y 30 segundos (Batlle-Gualda, 2002).

A pesar de que la mayoría de los cuestionarios empleados en la actualidad son teóricamente auto-administrados, en ocasiones la enfermería debe facilitar su comprensión. Igualment, la enfermera pude realizar la evaluación del dolor y la evaluación global del paciente para la que hay cuatro tipos de escalas clásicamente utilizadas: análoga visual (EVA), análoga visual con descriptores numéricos (EAN), numérica (EN) y Likert (EL). Las escalas numéricas son las más recomendables a pesar de que las cuatro tienen un comportamiento parecido en términos de eficiencia. Sin embargo, si hay dificultades en la comprensión, la Likert es una buena alternativa, mientras que la EVA es la más compleja para el enfermo (de la Torre, 2002).

Monitorización de efectos adversos de FMEs y tratamientos biológicos.

Se recomienda monitorizar los efectos adversos del tratamiento en la consulta de enfermería. La aparición objetiva o subjetiva de cualquier posible efecto adverso, se pondrá en conocimiento del Reumatólogo responsable del enfermo. [5, D]

La monitorización de efectos adversos mediante la consulta de enfermería favorece la adherencia al tratamiento y aumenta la percepción de automanejo por parte del paciente con AR (Ryan, 2006). El objetivo de la monitorización es la detección precoz de posibles efectos adversos cutáneos, renales, hepáticos, pulmonares, gastrointestinales o síntomas de mielosupresión (White, 2002).

La aparición objetiva o subjetiva de cualquier posible efecto adverso, se pondrá en conocimiento del reumatólogo responsable del enfermo.

Educación al paciente.

Se recomienda la implementación de un programa de educación del paciente que contemple al menos los siguientes aspectos: 1) Monitorización y control de los efectos adversos de los FMEs y de los tratamientos biológicos; 2) Ejercicio; 3) Control del dolor; y 4) Protección articular. [5, D]

La Educación al Paciente (EP) incluye todas aquellas actividades estructuradas orientadas a aumentar los conocimientos sobre temas afines a la AR y diseñadas para mejorar comportamientos relacionados con la salud del paciente, y por lo tanto su automanejo o autoeficacia. El objetivo no es sólo obtener conocimiento, sino saber qué hacer ante determinadas situaciones.

La EP no se considera un tratamiento ?per se?, sino un importante instrumento para aumentar los beneficios potenciales de los tratamientos, puesto que facilita la adherencia a los mismos y favorece la adopción de conductas saludables (Hill, 1997). Dado el elevado porcentaje de distrés psicológico relacionado con la AR, los programas de educación al paciente también han de ser tenidos en consideración para la mejora de la esfera psicosocial del enfermo puesto que han evidenciado una discreta mejoría en los índices de depresión analizados (Riemsma, 2002).

Hasta el momento, la literatura no ha establecido qué programas o intervenciones son más efectivos para mejorar el automanejo del paciente con patología crónica (Cooper, 2001). La revisión Cochrane realizada por Riemsma et al (Riemsma, 2002), expuso una comparación entre tres tipos diferentes de metodología para la educación al paciente: administración sólo de información, tanto oral como escrita; counselling, donde además de la información, se permitía al paciente expresar sus problemas; y tratamiento comportamental, en el cual se incluían técnicas para el logro de cambios en comportamientos y actitudes del enfermo; según las conclusiones de la revisión, únicamente el último formato mostraba diferencias significativas en los siguientes parámetros: depresión, discapacidad y evaluación global del enfermo. Tampoco se ha demostrado que la duración de los beneficios logrados con dichos programas sea prolongada, pues a los 12 meses de la intervención no se evidencian diferencias significativas (Brus, 1998); ni siempre se puede relacionar el cambio de actitud con la intervención realizada (Lorig, 1989). La realización de sesiones booster o sesiones de recordatorio permite prolongar de manera discreta el efecto beneficioso de la intervención (Riemsma, 2002).

La EP es un proceso complejo; para que sea efectiva se deben considerar los siguientes elementos (Hill, 1997):

• Necesidades de información del paciente.
• Programa individualizado acorde a dichas necesidades.
• Ritmo, formato y momento de la intervención adecuados.

Tras haber sido diagnosticado de una patología crónica, cualquier paciente inicia un periodo de duelo cuya duración no es estimable. No se recomienda iniciar un programa de EP durante ese periodo puesto que se puede acelerar el inicio de un cuadro depresivo (Donovan, 1989). Es necesario que el paciente acepte previamente su enfermedad. Cuando el paciente comienza a realizar preguntas sobre su proceso, es el momento de incluirlo en el programa.

La mayoría de los programas de EP que se realizan actualmente en países anglosajones incluyen los siguientes temas (Hill, 1997):

• La AR y el proceso de la enfermedad.
• Medicación: efectos esperados y efectos adversos, dosis recomendadas.
• Ejercicio: efectos esperados, qué y cuándo realizar ejercicio.
• Protección articular: uso de férulas preventivas, higiene postural, uso de ayudas técnicas.
• Fatiga: causas de la fatiga y cómo administrar las fuerzas para no cansarse tanto.
• Control del dolor: fármacos y uso de la relajación u otras técnicas.
• Dieta: efectos generales de la misma en la salud.
• Relajación: técnicas y cómo llevarla a cabo.
• Terapias alternativas: acupuntura, masajes, homeopatía.
• Comunicación con otros profesionales afines al proceso.
• Organizaciones de autoayuda.

De los temas anteriormente citados, cuatro son considerados muy importantes y por lo tanto se recomienda su inclusión en un programa de EP.

1. Monitorización y control de efectos adversos de FMEs y tratamientos biológicos: descrito anteriormente.
2. Ejercicio: la realización de ejercicio debe estar inicialmente diseñada en función de las características del enfermo y debe realizarse bajo supervisión. Se recomienda que contenga por una parte, ejercicio aeróbico que evite la carga corporal, mediante actividades como el ciclismo, ejercicios en el agua o natación, con una duración inicial de unos 25 min que se pueden aumentar gradualmente hasta 1h 15 min y con una periodicidad de una a tres veces por semana; por otra parte, se recomienda que contenga un programa de tonificación muscular que trabaje todos los grupos musculares un día a la semana mediante contracción durante 30 segundos, seguida de relajación 30 segundos y con repeticiones de 3-5 veces por cada grupo muscular (Pedersen, 2006b).
3. Control del dolor: dar a conocer técnicas de relajación diversas como la distracción, la visualización o la musicoterapia, además del uso de los fármacos prescritos. El paciente ha de conocer qué fármacos utilizar y qué dosis ha de tomar para evitar efectos no deseados.
4. Protección articular: dando a conocer al enfermo el beneficio de utilizar ayudas técnicas para evitar la sobrecarga articular y para facilitarle la realización de actividades básicas de la vida diaria, pudiendo así lograr mayor independencia.

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