Evaluación específica de AR

Datos propios de la primera evaluación del paciente con AR

La primera evaluación de un enfermo con AR debe incluir: historia clínica, exploración física, analítica de sangre y elemental de orina. [5, D]

Estos exámenes básicos facilitan el seguimiento de la AR y la detección precoz de complicaciones de la enfermedad y de los efectos secundarios del tratamiento. La determinación de otros exámenes complementarios queda a criterio del médico, quien deberá valorar en cada caso los antecedentes, la edad, los tratamientos asociados, la posibilidad de realizar intervenciones preventivas (vg. colesterol o glucemia) y la comorbilidad asociada.

Historia clínica

La historia clínica deberá incluir: antecedentes familiares y personales, datos sociodemográficos, historia previa de la enfermedad actual y tratamientos (previos y concomitantes). [5, D]

Como ante cualquier otro proceso clínico, la primera evaluación del paciente debe incluir la realización de una historia clínica. La historia recogerá los antecedentes familiares y personales (enfermedades, intervenciones quirúrgicas, alergias), con especial énfasis en aquellos procesos que han precisado tratamiento médico, ingreso hospitalario o que hayan supuesto un peligro para la vida del paciente. Se recogerán también los estilos de vida en relación con el ejercicio, la alimentación, el tabaco y el alcohol. Se obtendrá la historia ginecológica y la fecha de la última menstruación.

Entre los datos sociodemográficos, y debido a su importancia como factores pronósticos en la AR, se recogerá el sexo, la edad, el nivel de estudios, la actividad laboral principal y la situación laboral.

Se tendrá en cuenta la historia previa de la enfermedad, el tiempo de evolución, sus manifestaciones clínicas y los tratamientos recibidos. En ocasiones se tratará de pacientes con una AR de corta evolución que apenas habrán recibido tratamiento médico, pero en otras se tratará de casos que consultan tras un período más o menos largo de artritis, con un historial clínico y terapéutico a considerar. En estos casos deben averiguarse las características clínicas de la enfermedad mediante el interrogatorio y la revisión de informes u otros documentos, como radiografías y determinaciones analíticas, que aporte el paciente. De especial relevancia será conocer los tratamientos previos y concomitantes de cualquier tipo, especialmente analgésicos, AINEs, corticoides, FMEs y medicamentos biológicos. Se debe realizar una historia detallada de los FMEs recibidos hasta la fecha, tratando de averiguar su dosis, duración, motivos de suspensión y efectos secundarios. Esta misma información se debe recoger para los corticoides. En relación con los AINEs se debe interrogar acerca de su tolerancia y efectos secundarios observados, con especial mención al aparato digestivo.

Exploración física

La exploración física, además del examen habitual por órganos y aparatos, deberá incluir una evaluación detallada del aparato locomotor. [5, D]

La exploración física, además del examen habitual por órganos y sistemas obligado en cualquier paciente, deberá incluir una evaluación detallada del aparato locomotor, con especial referencia a la presencia de dolor, tumefacción, movilidad, deformidades, nódulos subcutáneos, alteraciones cutáneas, y en general cualquier otra semiología relacionada con la artritis.

Analítica de sangre y orina

La analítica de sangre incluirá: hemograma, VSG, PCR, FR, anti-CCP, bioquímica y serología hepáticas y función renal. En orina basta con un análisis elemental. [5, D]

Las pruebas de laboratorio consistirán en un hemograma, reactantes de fase aguda (VSG, PCR), FR, anticuerpos anti-CCP, bioquímica hepática (GOT, GPT, GGT, fosfata alcalina, albúmina), datos de función renal (creatinina), calcio, y análisis elemental de orina. Se recomienda evaluar la presencia de virus de hepatitis B y C (con vistas a la hepatotoxicidad de algunos de los fármacos usados en el tratamiento).

Datos comunes a la evaluación inicial y de seguimiento de AR

Tanto la evaluación inicial como las de seguimiento de la AR deberán apoyarse en la valoración sistemática de un conjunto mínimo de parámetros que permitan evaluar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad funcional y de daño estructural residual. Se recomienda utilizar formularios específicos que facilitan la recogida sistemática de datos. [5, D]

En la primera conferencia OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials), celebrada en Maastricht en 1992, se pusieron en común las resoluciones alcanzadas por norteamericanos (Felson, 1993a; Felson 1993b) y europeos (Scott, 1992) sobre la evaluación de los enfermos con AR, alcanzándose un consenso histórico sobre el conjunto mínimo de parámetros a utilizar en los enfermos incluidos en EC (OMERACT, 1993). Estas recomendaciones fueron ratificadas posteriormente por el ACR (Felson, 1993a), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la European Leagues Against Rheumatism (EULAR) y la International Leagues Against Rheumatism (ILAR) (Boers, 1994). La elección se realizó por consenso, tras examinar la fiabilidad y validez de los parámetros más utilizados en la evaluación clínica de la AR, con la intención de obtener un conjunto que permitiera evaluar todos los aspectos relevantes de la enfermedad sin redundancias. Este conjunto mínimo de parámetros, seleccionado para su utilización en EC, ha demostrado ser útil en la práctica clínica cotidiana.

(Tabla 12)

El seguimiento de los pacientes mediante estos parámetros aporta indudables ventajas (Pincus, 1996; Wolfe, 1999a). A pesar de ello, los estudios muestran que los reumatólogos realizan el seguimiento de los enfermos con AR de forma poco sistematizada y existe importante variabilidad en cuanto a la utilización de diferentes parámetros para la evaluación de la enfermedad (Bellamy, 1998; Bellamy, 1999) (Pincus, 2006a). En nuestro país los datos no son más alentadores (Villaverde, 2003).

Aun así, en la actualidad existe una mayor concienciación entre los reumatólogos sobre el beneficio de una evaluación clínica sistematizada. La escasa utilización del conjunto mínimo de parámetros y la variabilidad demostrada en su aplicación podrían estar en relación con el esfuerzo necesario para llevar a cabo su implementación en la práctica clínica diaria en un contexto de elevada presión asistencial. Su aplicación probablemente es mayor en algunos subgrupos de enfermos con artritis precoz, con menor tiempo de evolución y en tratamientos biológicos.

La utilización de formularios específicos (Anexo 1) es altamente recomendable, pues facilita la utilización y seguimiento de los parámetros incluidos en el conjunto mínimo de datos.

Parámetros que miden el grado de actividad inflamatoria

Para evaluar la actividad inflamatoria, se recomienda hacer recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluación del dolor, evaluación global de la enfermedad (por el paciente y por el médico), determinación de reactantes de fase aguda y síntesis de la información mediante la utilización de índices de actividad compuestos (DAS, SDAI). [5, D]

Recuentos articulares

La evaluación del número de articulaciones dolorosas y del número de articulaciones tumefactas se realizará mediante métodos validados basados en el recuento de, como mínimo, 28 articulaciones. [5, D]

Aunque la realización de recuentos completos, basados en la exploración de 68 articulaciones para el dolor y de 66 para la tumefacción (se excluye la cadera), ofrece mayor información, su aplicación conlleva el doble de tiempo que los recuentos simplificados de 28 articulaciones, utilizados en el cálculo de los índices combinados (DAS28, SDAI). Una situación intermedia, que representa un buen compromiso, es la utilización de recuentos basados en la evaluación de 44 articulaciones, utilizados en la versión original del DAS.

El ACR recomendó la utilización de recuentos completos sobre 68 articulaciones, aunque más adelante aceptó la utilización de recuentos basados en 28 articulaciones en EC. Sin embargo, este mismo comité destacó que los índices basados en 28 articulaciones excluyen las de los pies y tobillos, que se afectan en más del 50% de los enfermos, por lo que proporcionan menor información a nivel individual (OMERACT, 1994). La utilización de un índice reducido no debe evitar examinar dichas articulaciones pero en la práctica clínica se recomienda el uso de los índices de 28 articulaciones. En el anexo 2 se resumen los principales métodos validados para la evaluación del número de articulaciones dolorosas y del número de articulaciones tumefactas.

Este panel recomienda los recuentos articulares basados en la simple cuantificación de la presencia o ausencia de dolor (número de articulaciones dolorosas) y tumefacción (número de articulaciones tumefactas) en las articulaciones evaluadas. Las ventajas aparentes de una semicuantificación del grado de dolor y tumefacción en cada articulación, mediante una escala ordinal de cuatro niveles (0-3), se ven contrarrestadas por la mayor variabilidad de las mediciones.

La utilización de homúnculos en los que, además de señalar las articulaciones dolorosas y tumefactas se pueden realizar otras anotaciones de interés clínico, es muy recomendable (Anexo 2)

Evaluación del dolor

El dolor debe ser evaluado por el propio enfermo. Se recomienda su medición con una escala numérica horizontal de 10 cm dividida, mediante marcas verticales, en 10 segmentos iguales de 1 cm. Las mediciones se acompañarán con descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que marquen ningún dolor (0) y máximo dolor (10) (Figura 1). [5, D]

En las recomendaciones ACR/OMERACT se aconseja la utilización de una escala visual analógica (EVA) o de una escala de tipo Likert para medir el dolor, aunque en los estudios realizados existe una clara preferencia por la EVA. La mayoría de los enfermos son capaces de cumplimentar esta escala. Al principio se debe dedicar cierto tiempo para su explicación y poner algún ejemplo concreto; después, los pacientes responden con celeridad y seguridad. Algunas modificaciones, como la utilización de descriptores numéricos, pueden mejorar su reproducibilidad en personas con bajos niveles de estudios (Ferraz, 1990). La EVA de dolor presenta buena correlación con la escala Likert y ambas son sensibles a los cambios clínicamente relevantes, con cierta ventaja para la EVA (Langley, 1984a; Anderson, 1993; Buchbinder, 1995).

Figura 1. Escala visual analógica del dolor

Evaluación global de la enfermedad

Se realizará una evaluación global de la enfermedad, tanto desde el punto de vista del médico como desde la perspectiva del enfermo. Para su medición se recomienda usar una escala numérica horizontal de 10 cm dividida, mediante marcas verticales, en 10 segmentos iguales de 1 cm. Las mediciones se acompañarán con descriptores numéricos del 0 al 10 y con indicadores en los extremos que marquen ?muy bien? (0) y ?muy mal? (10). (Figura 2 y 3). [5, D]

La conveniencia de considerar la evaluación global de la enfermedad desde el punto de vista del médico y desde la perspectiva del paciente se debe a que ambas evaluaciones son bastante diferentes. La evaluación global es muy sensible a los cambios clínicos (Buchbinder, 1995; Anderson 1989). Además, la evaluación global del médico es la única forma de cuantificar su opinión a lo largo de la enfermedad.

Figura 2. Escala para evaluación global de la enfermedad por el paciente y por el médico.

Reactantes de fase aguda

Las pruebas de laboratorio incluirán los reactantes de fase aguda (RFA): velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). El comportamiento de estos dos RFA tiene una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad. [5, D]

La medición de los RFA es de gran ayuda en el seguimiento de los procesos inflamatorios en general y articulares en particular. Sus niveles están asociados a la intensidad de la inflamación subyacente. En el organismo existen diversos reactantes de fase aguda pero, en la práctica, los más utilizados son la VSG y la PCR. Ambos parámetros fueron incluidos en las recomendaciones del ACR y han mostrado una utilidad parecida en la evaluación de la actividad inflamatoria (Paulus, 1999). La VSG tiene la ventaja de ser barata y estar disponible en cualquier laboratorio, y el inconveniente de su escasa especificidad, pues sus valores se modifican por factores independientes de la inflamación articular. Los niveles de PCR son prácticamente inexistentes en ausencia de inflamación y su síntesis está estrechamente relacionada con la actividad inflamatoria, con una vida media muy corta. Las técnicas para medir la PCR están disponibles actualmente en la mayoría de los laboratorios. Se ha observado una relación entre los niveles elevados de los reactantes de fase aguda, especialmente de la PCR, de forma mantenida y el peor pronóstico de la enfermedad (Dawes, 1986; van Leeuwen 1993; van Leeuwen, 1997).

Índices de actividad compuestos (DAS, SDAI)

La utilización de índices compuestos que resumen la información de varios parámetros en un solo indicador es un procedimiento útil y válido en la evaluación de la actividad de la enfermedad. Esta guía recomienda la utilización del Disease Activity Score (DAS/DAS28) y/o el SDAI (Simplified Disease Activity Index). [5, D]

Se han publicado diferentes índices compuestos cuya validez fue revisada en el marco de la conferencia OMERACT (OMERACT, 1993). Algunos ejemplos son el Pooled Index, el índice de Mallya and Mace, el índice de Stoke, el índice de Scott, o el DAS. Los índices difieren en el número de parámetros incluidos, así como en los métodos utilizados para su cálculo. Sus ventajas respecto a la evaluación convencional con parámetros aislados son evitar la duplicidad y aumentar la sensibilidad al cambio. Sus inconvenientes son cierta complejidad de cálculo, la dificultad de interpretación y algunos problemas relacionados con su construcción.

Merece una especial atención el DAS (Van der Heijde, 1990; van der Heijde, 1992a); este índice incluye los siguientes parámetros: índice de Ritchie (IR), número de articulaciones tumefactas sobre 44 articulaciones (NAT44), velocidad de sedimentación globular y evaluación global de la salud efectuada por el paciente (EGP) sobre una escala analógica visual (0 ?muy bien? ? 100 mm ?muy mal?). Es importante recordar que la escala que se utiliza es analógica en este caso, y por tanto hay que convertir las puntuaciones de las escalas numéricas que van de 1 a 10 en su correspondientes valores de 1 a 100 para el adecuado cálculo del índice. La evaluación global de la salud se puede sustituir por una evaluación global de la enfermedad por el paciente en una escala idéntica. El cálculo del DAS se realiza a partir de la siguiente fórmula:

En la que el DAS es igual a 0,54 por la raíz cuadrada del índice de Ritchie más 0,065 por el número de articulaciones tumefactas del recuento de 44 articulaciones más 0,33 por el logaritmo neperiano de la velocidad de sedimentación más 0,0072 por la valoración global del paciente.

Existe un DAS modificado basado en los recuentos de 28 articulaciones dolorosas (NAD28) y tumefactas (NAT28) que es mucho más útil en la práctica clínica y el que recomienda la EULAR (Prevoo, 1995):

En la cual el DAS28 es igual a 0,56 por la raíz cuadrada del número de articulaciones dolorosas del recuento de 28 articulaciones más 0,28 por la raíz cuadrada del número de articulaciones tumefactas del recuento de 28 articulaciones más 0,70 por el logaritmo neperiano de la velocidad de sedimentación más 0,014 por la valoración global del paciente.

Los valores del DAS y DAS28 varían entre 0 y 10 y son la base de los criterios de mejoría de la EULAR (Van Gestel, 1996).

Los valores del DAS y del DAS28 no se pueden comparar directamente, pero hay una fórmula para transformarlos (van Gestelt, 1998). Existen modificaciones del DAS, utilizando la PCR en vez de la VSG (Aletaha, 2006), que se han desarrollado para su uso en EC en los que la PCR se determina en laboratorios centrales. Este índice se ha desarrollado como una aproximación matemática al DAS y no deriva de pacientes ni se ha validado, por lo que su uso e interpretación es controvertida y no se recomienda en la práctica clínica.

En fechas recientes, se ha propuesto otro índice similar, el SDAI (Simplified Disease Activity Index)(Smollen, 2003) que deriva de un índice desarrollado para la valoración de la actividad de la artritis reactiva (Eberl, 2000). Este índice tiene la ventaja de que no necesita una fórmula matemática compleja para su determinación, sino que se calcula mediante una simple suma aritmética del número de articulaciones dolorosas y tumefactas, con índices reducidos de 28 articulaciones, valoración de la actividad por el paciente y el médico (medidos de 0 a 10) y la concentración de PCR en mg/dl. La inclusión de la PCR en vez de la VSG se basa en que la primera es una medida de inflamación más precisa que la segunda, se ha relacionado con el daño estructural de manera más consistente y está menos influida por otras variables como la anemia o el factor reumatoide (Aletaha, 2005a). Igual que con el DAS, existen modificaciones del SDAI, en particular una en el que no se incluye la PCR, el Clinical Disease Activity Index (CDAI) (Aletaha, 2005b) que se ha desarrollado para su uso en los casos en los que no se puede disponer de los reactantes de fase aguda de forma inmediata o se dan en valores semicuantitativos. El cálculo del SDAI se realiza según la fórmula siguiente:

En la que el SDAI (índice simplificado de actividad) es igual a la suma del número de articulaciones dolorosas y tumefactas (ambas del recuento de 28 articulaciones) más la valoración global del paciente, la del médico y el valor de la proteína C-reactiva en miligramos por litro.

Para mejorar su interpretación es preciso establecer unos límites para poder identificar a los pacientes con niveles de actividad diferentes. La categorización en clases según la actividad es importante para proponer, iniciar, o cambiar un tratamiento (en caso de actividad alta o moderada) o para definir objetivos terapéuticos (actividad baja o remisión). Recientemente se ha demostrado que el desenlace de la AR mejora si se mide la actividad regularmente y se ajusta el tratamiento para conseguir niveles de actividad baja o la remisión (Grigor, 2004). Además, la aparición de nuevos fármacos y el uso de estrategias de tratamiento intensivo ha aumentado de manera considerable el potencial para conseguir niveles de actividad muy bajos o incluso la remisión (Quinn, 2003).

Clasificación del grado de actividad inflamatoria

La actividad inflamatoria puede variar dependiendo del paciente, del momento evolutivo o de la respuesta al tratamiento. Clásicamente se pueden diferenciar 4 tipos de actividad inflamatoria: remisión, actividad baja, moderada o alta. Para clasificar en alguna de estas fases se han desarrollado diferentes criterios, entre ellos los de remisión clínica del ACR, y los criterios de remisión clínica y de actividad inflamatoria basados en índices.

Criterios de remisión clínica del ACR

La ACR considera remisión clínica cuando durante un periodo mínimo de 2 meses se cumplen al menos 5 de 6 criterios. Su utilidad clínica es baja pues utiliza 2 criterios no habituales en la evaluación de los pacientes.

La ACR establece 6 criterios para evaluar la remisión clínica de la AR (Tabla 13). La presencia de al menos 5 de estos criterios durante 2 meses o más es suficiente para identificar a un paciente en remisión completa, con una sensibilidad del 72-80% y una especificidad del 96-100% (Wolfe, 1985; Pinals, 1981). Los valores predictivos de estos criterios pueden variar en diferentes poblaciones (Alarcón, 1987). Sus principales inconvenientes son la ausencia de especificaciones sobre cómo medirlos, su valor dicotómico (lo que puede cambiar la clasificación con pequeñas modificaciones en la actividad clínica de la enfermedad), y que dos de los criterios (cansancio y rigidez matutina) no forman parte de los parámetros recomendados para evaluar pacientes con AR (Tugwell, 1993; van Riel, 1992; Boers, 1994; Felson, 1993b; Wolfe, 1999b).

(Tabla 13)

Criterios de remisión clínica basados en índices

Estos criterios son de mayor interés clínico puesto que utilizan las mismas herramientas que para medir la actividad de la AR (DAS y SDAI). Se han establecido diferentes puntos de corte para considerar remisión clínica. La tendencia actual es considerar remisión clínica a un paciente con DAS28<2,4 ó SDAI<3,3.

La utilidad de los criterios de remisión de la ACR en la clínica es muy escasa. Para definir remisión lo lógico es utilizar las mismas herramientas empleadas para medir la actividad de la enfermedad, en este caso el DAS y el SDAI. En 1996 se propuso el punto de corte para la remisión mediante el DAS como un DAS<1,6 (Prevoo, 1996) usando como patrón de oro una modificación de los criterios de la ACR. Unos años más tarde se extrapoló el valor para el DAS28 utilizando la fórmula que los relaciona, y por tanto este valor no deriva de pacientes reales (van Riel, 2000). A pesar de que es el más utilizado en la práctica clínica y en muchos EC, este punto de corte (DAS28 <2,6) ha sido criticado desde el punto de vista teórico y de la práctica clínica. Puede suceder que, según este criterio, el paciente esté en remisión, y sin embargo presente articulaciones dolorosas e inflamadas a la vez, siempre con la VSG y valoración del paciente no muy altas. También se ha descrito progresión radiológica en pacientes en remisión persistente (Molenaar, 2004), lo que significa que este criterio no es capaz de detectar grados leves de actividad que pueden pasar clínicamente desapercibidos. Utilizando diferentes cohortes de pacientes y tomando siempre como patrón los criterios de remisión modificados de la ACR, se han descrito puntos de corte tanto ligeramente superiores (DAS28 <2,81) (Balsa, 2004), como similares (DAS28<2,6) (Fransen, 2004a) o inferiores (DAS28<2,32) (Makinen, 2005). Según la opinión de 35 reumatólogos, el punto de corte del DAS28 para un paciente ideal, es 2,4 (Aletaha, 2005c). Finalmente, desde un punto de vista conceptual se ha criticado el uso de índices reducidos que excluyen caderas, tobillos o pies, para valorar la remisión ya que pueden catalogar a pacientes en remisión a pesar de la afectación de estas articulaciones (Landewe, 2006; van der, 2005). Sin embargo, aunque teóricamente es cierto, este índice es más útil en la clínica y por tanto más utilizado, por lo que el error puede corregirse parcialmente como se ha propuesto, es decir, reduciendo el punto de corte de 2,6 a 2,4 (Makinen, 2005).

Originalmente el punto de corte para el SDAI se estableció en <5 (Smolen, 2003), pero tras un ejercicio posterior de validación de otro grupo de reumatólogos sobre pacientes ficticios, y teniendo en cuenta que el daño estructural y el deterioro de la capacidad funcional progresan en presencia de actividades moderadas, se rebajaron los límites de la remisión del SDAI a 3,3 (Aletaha, 2005b).

Clasificación de la actividad inflamatoria basada en índices

Además de la remisión, que es importante pero difícil de conseguir, se diferencian otras categorías de actividad clásicamente definidas como baja, moderada y alta. Para definir los puntos de corte que separaban las categorías anteriores se empleó la cohorte original de la que derivó el DAS, en la que se había separado a los pacientes con actividad alta o baja según la decisión del reumatólogo de empezar o no el tratamiento. Para disminuir la superposición de las 2 distribuciones, se escogió como límite inferior de la actividad alta el percentil 25 y de la actividad baja el percentil 75, quedando como actividad moderada el intervalo que quedaba entre las otras 2 (van Gestel, 1996). Los puntos de corte que separaban las 3 categorías eran DAS<2,4 para la actividad baja y DAS>3,7 para la actividad alta, quedando la actividad moderada entre ellos. Igual que para la remisión, basándose en los valores del DAS se extrapolaron los valores para el DAS28 que son de DAS28<3,2 para la actividad baja y DAS28>5,1 para la alta (van Riel, 2000). Con el SDAI, los puntos de corte se definieron en la publicación original tomando como referencia los valores del DAS28 y fueron SDAI<11 para la actividad baja y SDAI >40 para la actividad alta. Recientemente se ha propuesto una nueva modificación de los valores del DAS28 y el SDAI, que se reflejan en la (Tabla 14), basándose en la opinión y consenso de reumatólogos experimentados (Aletaha, 2005c).

(Tabla 14)

Evaluación de la discapacidad

Discapacidad física

La discapacidad funcional autopercibida atribuida a la enfermedad se evaluará mediante cuestionarios específicos previamente validados. Esta guía recomienda la utilización del HAQ como instrumento de evaluación de la discapacidad de forma estandarizada, por su amplia difusión, aceptación y características métricas comprobadas. [5, D]

Existen diversas formas de estimar la capacidad funcional basadas en la movilidad articular o en la capacidad para realizar determinadas tareas evaluadas por un observador. Los métodos más extendidos actualmente son los cuestionarios específicos para enfermedades reumáticas como el HAQ, el Modified Health Assessment Questionnarie (MHAQ) (versión reducida del HAQ) o el Arthritis Impact Measurements Scales (AIMS). Estos cuestionarios se basan en la opinión del propio enfermo sobre su enfermedad y son instrumentos estandarizados, de fiabilidad y validez contrastada, que evalúan aquellas dimensiones de la salud que se ven más afectadas por la AR, entre las cuales cabe destacar la discapacidad, sobre todo en relación con la función física, y el dolor.

El HAQ es un cuestionario autoadministrado de 20 ítems que evalúa la discapacidad física autopercibida para realizar diversas actividades básicas de la vida diaria agrupadas en ocho áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades (Fries, 1980). Existe una versión validada para España (Esteve-Vives, 1993). El MHAQ es una versión reducida del HAQ, con sólo ocho ítems, cuya principal ventaja es su sencillez, lo que permite su uso rutinario en el seguimiento de pacientes (Pincus, 1983). La versión española del MHAQ puede ser autoadministrada en la mayoría de los pacientes con AR (Esteve-Vives, 1994).

Esta guía recomienda la utilización del HAQ como instrumento de evaluación estandarizada de la discapacidad por su amplia difusión, aceptación y características métricas comprobadas.

En los últimos años se han desarrollado nuevas modificaciones del HAQ, como el MHAQ (Pincus, 2006b) y el HAQ-II (Wolfe, 2004a), con el interés de mejorar las características del propio HAQ. Otros investigadores han preferido abordar el tema con la incorporación de nuevos cuestionarios específicos para la AR, como el RAQoL (Whalley, 1997; Tijhuis, 2001) o el ROAD (Recent Onset Arthritis Disability Index (Salaffi, 2005).

Los profesionales interesados en evaluar aspectos más amplios de la calidad de vida relacionada con la salud pueden utilizar además los denominados cuestionarios genéricos, como el Short-Form 36 (SF-36) (Ware, 1992), el Perfil de Salud de Nottingham (PSN) (Hunt, 1981), el Sickness Impact Profile (SIP) (Deyo, 1982) o el EuroQoL-5D (Sokoll, 2001). Estos cuestionarios proporcionan una estimación del estado de salud físico, psicológico y social, autopercibido por el sujeto, basándose en preguntas sobre actividades, sentimientos y emociones que abarcan un gran número de situaciones de la vida diaria. Los cuestionarios genéricos proporcionan información complementaria y permiten comparar el nivel de salud con otras enfermedades.

Capacidad Laboral

La AR ocasiona la pérdida de la capacidad laboral con gran frecuencia. El panel recomienda valorar este aspecto conjuntamente con el enfermo, para implementar aquellas estrategias que permitan mantener la actividad laboral el mayor tiempo posible sin perjuicio para el paciente. [5, D]

Un tercio de los enfermos pierde su trabajo durante el primer año de la enfermedad (Jantti, 1999), en estrecha relación con su actividad inflamatoria (Wolfe, 1998b; Reisine, 1998). La reducción de la renta asociada a la pérdida del empleo afecta a todos los miembros de la unidad familiar (Wolfe, 1998b).

Conviene desarrollar estrategias tendentes a mantener el puesto de trabajo el máximo tiempo posible (Gignac, 2004; Gignac, 2006).

Aspectos psicológicos y sociales

Algunos aspectos psicológicos como el estado anímico (depresión, ansiedad) o el apoyo social son muy relevantes para los enfermos y pueden condicionar la adherencia al tratamiento y la respuesta terapéutica. El panel recomienda tener en cuenta estos aspectos para valorar la necesidad de intervenciones adicionales. [5, D]

Las manifestaciones de síntomas de depresión o ansiedad son frecuentes, sobre todo al principio de la enfermedad y no deben infravalorarse (Suurmeijer 2001), habiéndose observado una mayor mortalidad en los enfermos con depresión (Ang, 2005).

Los pacientes que reciben un notable apoyo social de familiares y amigos, en especial de los cónyuges, tienen mejor pronóstico y menor discapacidad (Fitzpatrick, 1991, Kraaimaat, 1995). Algunas manifestaciones clínicas, como el dolor o el cansancio, son más frecuentes en las personas que no cuentan con apoyo social (Riemsma, 1998; Neugebauer, 2004)

Evaluación del daño estructural

Índices radiológicos

Se recomienda realizar radiografías de manos, pies y tórax en la evaluación inicial; las de manos y pies se repetirán con una periodicidad anual durante los tres primeros años de evolución de la enfermedad y posteriormente cada vez que se estime oportuno. [5, D]

Uno de los hallazgos que se deben buscar en las radiografías son las erosiones óseas, más frecuentes al principio de la enfermedad. Alrededor del 70% de los enfermos presenta erosiones en las manos o en los pies al final de los dos o tres primeros años (van der Heijde, 1995; Hulsmans, 2000). Su presencia y la rapidez con la que aparecen se asocian a peor pronóstico. Las alteraciones radiológicas tienen una clara relación con la persistencia de la actividad inflamatoria, mayor al principio de la enfermedad, y una relación moderada con la discapacidad física, que aumenta con el tiempo (Scott, 2000b; Drossaers-Bakker, 1999).

Como ya se ha comentado, actualmente está demostrada la capacidad de detección de cambios radiográficos en grupos de enfermos en períodos de tan sólo 6 meses (Sharp, 2000).

Se han descrito numerosos métodos para cuantificar las alteraciones radiológicas articulares. Casi todos se basan en la lectura de radiografías de las manos, aunque algunos autores han destacado la importancia de incluir la evaluación sistemática de los pies (van der Heijde, 1992b). La mayoría de estos métodos están basados en el método de Larsen (Larsen, 1977; Larsen, 1995; Edmonds, 1999) o en el de Sharp (Sharp, 1971; van der Heijde, 1992b; Sharp, 1985; Sharp, 1995; Kaye, 1987). No existe una clara preferencia por alguno de ellos (Pincus, 1995), aunque el método de van der Heijde (van der Heijde, 1992b), que incluye manos y pies, parece gozar de algunas ventajas. Todos ellos ofrecen buenos resultados pero tienen el inconveniente de precisar mucho tiempo para su aplicación, por lo que parecen reservados a la investigación (Boini, 2001; Bruynesteyn, 2002; Guillemin, 2005).

Esta guía recomienda una simple evaluación cualitativa que permita identificar la presencia de nuevas erosiones o su progresión. La realización de radiografías de ambas manos y pies se justifica por la aparición asimétrica de erosiones (derecha o izquierda) y por la observación de que en los primeros 2-3 años de la enfermedad las erosiones pueden aparecer sólo en los pies, sin síntomas clínicos, hasta en un 23-36% de los pacientes (Brook, 1977; Paimela, 1992; van der Heijde, 1999).

En cuanto a la radiografía de tórax, se recomienda realizar una radiografía basal, tanto para poder conocer el estado inicial, como para identificar la aparición de posibles problemas en el curso de la enfermedad y su tratamiento.

En la (Tabla 15) se resumen los instrumentos que se suelen utilizar para medir los parámetros de evaluación de la AR, así como cuáles de ellos recomienda esta guía.

(Tabla 15)

Ecografía

La ecografía permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma temprana, por lo que es una técnica recomendable en el diagnóstico y seguimiento de AR. [2.b]

Se recomienda su utilización cuando la exploración física plantea dudas sobre la existencia de signos inflamatorios articulares, o la detección ecográfica de sinovitis, derrame, o erosiones vaya a modificar el manejo terapéutico del paciente. [5, D]

La ecografía de alta resolución detecta inflamación con mayor sensibilidad que la exploración física y permite distinguir entre derrame y sinovitis (Wakefield 2004). Con la técnica de power Doppler se puede localizar aumento de vascularización sinovial relacionada con actividad inflamatoria. (Walther, 2001; Szkudlarek, 2001; Hau , 2002).

La ecografía es útil en el diagnóstico de artritis precoz cuando la exploración física plantea dudas sobre la existencia de signos inflamatorios en una articulación, aunque sus hallazgos no son específicos de AR, sólo de sinovitis con independencia de su origen (Revision sistemática: ?Valor de la ecografía en la AR de reciente inicio?). También permite valorar la extensión de la artritis, en cuyo caso debe considerarse la exploración ecográfica de las articulaciones de las manos, muñecas y metatarsofalángicas, pudiéndose detectar inflamación aún en articulaciones asintomáticas (Naredo, 2005a; Naredo, 2005b).

Esta mayor sensibilidad respecto a la exploración física le confiere especial valor cuando se desea cuantificar la intensidad y extensión de la sinovitis, muy útil en la AR precoz, pero también en la AR establecida cuando la extensión de las secuelas y de la proliferación sinovial ocasionan dudas razonables sobre el grado de inflamación subyacente; y, en general, en cualquier situación en que la ecografía facilite la toma de una decisión terapéutica.

La ecografía muestra erosiones óseas con una mayor facilidad que la radiografía convencional pues permite acceder a un mayor número de planos articulares y realizar una exploración más amplia. Hay datos sólidos que demuestran la capacidad de la ecografía para la detección más precoz de erosiones que la radiografía convencional, aunque su capacidad es inferior a la de la resonancia magnética.

Las ventajas de la ecografía son su inocuidad, su coste relativamente bajo, su accesibilidad e inmediatez, y la posibilidad de repetición. El entrenamiento de los reumatólogos en ecografía aporta grandes beneficios en la evaluación clínica del enfermo con artritis. Los mayores inconvenientes son que la técnica es muy dependiente del operador y del tiempo necesario para su implementación.

Se realizó una revisión sistemática (RS 2) para responder a la pregunta: "Validez de la ecografía o ultrasonidos como predictor de daño articular radiográfico en la AR de reciente inicio (<5años)". Se identificaron 51 estudios. En la RS 2-bis actualizada hasta 2011 se encontraron 25 artículos más. Las conclusiones de estas revisiones fueron:

• La ecografía es una técnica fiable con una buena concordancia intra e interobservador cuando es llevada a cabo por reumatólogos expertos en ecografía [1.b].
• La ecografía permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma temprana, por lo que es una técnica recomendable en el diagnóstico de AR [2.a].
• La ecografía tiene valor para establecer un diagnóstico diferencial [2.b].
• La ecografía permite evaluar la progresión de la enfermedad erosiva en la AR de inicio [2.a].
• Falta evidencia en ecografía en cuanto a:
  • Su valor en el pronóstico y monitorización en la AR de comienzo reciente, sobre todo a largo plazo.
  • Diferencias entre equipamentos técnicos.
  • Estudios de confiabilidad (determinación de la diferencia mínima detectable).
  • Utilidad del Doppler para el seguimiento de pacientes.

La resonancia magnética (RM)

La RM es una técnica fiable en la evaluación de la AR con buena concordancia intra e interobservador y buena sensibilidad al cambio [2a]

La RM puede ser útil en el diagnóstico de AR en algunos casos pero hasta la fecha no está justificado su uso de manera rutinaria [1b]

La RM puede predecir la aparición de erosiones futuras [1b]

Se recomienda su utilización para detectar sinovitis, derrame y erosiones cuando se considere que su información va a ser de relevancia clínica. [5, D]

La RM ha mostrado ser más sensible que el examen físico y la radiografía convencional para la detección de cambios articulares inflamatorios y destructivos en la AR temprana (Revisión sistemática: ?Valor de la resonancia magnética en la AR de reciente inicio?). La resonancia magnética también ha demostrado una mayor sensibilidad que la exploración física en la detección de artritis. La aparición de edema óseo articular se relaciona con la inflamación y con la aparición posterior de erosiones (McQueen, 2001; Scheel, 2006).

La RM muestra un aumento precoz de la intensidad de la señal, tras la inyección de gadolinio, en la membrana sinovial inflamada y permite medir su volumen (Revisión sistemática: ?Valor de la resonancia magnética en la AR de reciente inicio?). Existe una buena relación entre los hallazgos de la RM y las observaciones histopatológicas.

El papel de la RM en el diagnóstico de AR es incierto, por lo que el panel reconoce que no existe información suficiente para recomendar su utilización con dicho fin. En cualquier caso sus hallazgos se limitan al diagnóstico inespecífico de sinovitis con edema óseo y/o erosiones, debiendo interpretarse de forma ponderada con el conjunto de la información restante antes de formar un juicio clínico. Su elevado coste y menor accesibilidad la convierten en una técnica reservada para situaciones especiales donde se carezca de alternativas diagnósticas. Sin embargo, existen datos mucho más sólidos de su valor predictivo, en especial del edema óseo yuxtaarticular, en la aparición posterior de erosiones radiográficas.(RS 3)

Esta revisión sistemática (RS 3) se ha realizado para responder a la pregunta "Valor de la RM como predictor de daño articular radiográfico en la AR de reciente inicio (<5 años)". Se han incluido 47 estudios.En la actualización de la revisión resalizada en 2011, RS 3-bis , se han incluído 28 artículos más. Las conclusiones han sido:

• La RM es una técnica fiable en la evaluación de la AR, con una buena concordancia inter e intraobservador, así como una muy buena sensibilidad al cambio siguiendo el sistema RAMIS propuesto por OMERACT [2.a].
• La RM identifica sinovitis, tenosinovitis, erosiones óseas y edema óseo, por lo que puede ser útil en el diagnóstico de la AR en algunos casos, especialmente en casos de duda, aunque hasta la fecha no está justificado su uso de manera rutinaria [1.b].
• En pacientes con AR temprana de 6 meses de evolución, la RM permite visualizar erosiones óseas de forma precoz en un porcentaje moderado-alto, comparada con la radiografía, por lo que es una técnica recomendable en el pronóstico de AR [2.b].
• La detección precoz de edema óseo puede, en ciertas poblaciones de AR, predecir las erosiones futuras [1.b].
• La RM puede ser útil en el diagnóstico de AR en pacientes con artritis indiferenciada [1.b].
• La RM puede ser útil en el diagnóstico diferencial de AR de inicio y otras poliartritis [2.b].
• No existen evidencias sobre los siguientes aspectos referidos a la RM:
  • Utilidad en el diagnóstico diferencial de la AR de reciente inicio y otras poaliartritis indiferenciadas (estudios longitudinales).
  • Estandarización y confiabilidad de la técnica.
  • Mejor sistema de puntuación (qué lesiones, qué áreas y qué articulaciones deben considerarse).
  • Concordancia intra e inter-observadores, y su comparación a largo plazo con otros exámenes complementarios.
  • Monitorización del cambio mínimo y terapéutico.

Evaluación del pronóstico

La evaluación inicial y posterior de los enfermos con AR deberá incluir una estimación continuada del pronóstico de la enfermedad. En la evaluación del pronóstico hay que tener en cuenta factores sociodemográficos, marcadores genéticos, factores dependientes de la enfermedad, factores dependientes del tratamiento y factores psicológicos y sociales. [5, D]

El pronóstico de la AR es variable de unos pacientes a otros. El objetivo terapéutico actual es conseguir la mínima actividad inflamatoria posible y mantenerla durante el máximo tiempo. Los tratamientos más precoces y más intensos mejoran el pronóstico de la AR, entendida en términos de incapacidad funcional, daño estructural y/o mortalidad. De alguna manera, el clínico debe encontrar el equilibrio entre el riesgo de la enfermedad grave y los riesgos derivados de las estrategias terapéuticas más intensas. Una valoración de los factores de mal pronóstico en cada paciente ayuda a tomar decisiones. Dado que la mayor proporción de alteraciones radiológicas y, en menor grado, de pérdida de la capacidad funcional, ocurre en los 2 ó 3 primeros años de evolución, cuanto antes se pueda establecer un pronóstico sobre la enfermedad antes se dispondrá de más elementos para tomar una decisión fundada sobre la estrategia de tratamiento más adecuada.

Los factores predictivos de enfermedad grave pueden clasificarse en sociodemográficos, dependientes de la propia enfermedad, dependientes del tratamiento y factores psico-sociales. No existe ningún parámetro que por sí sólo permita estimar el pronóstico de la AR, por lo que se debe recurrir a la combinación de varios de ellos. Además, es difícil separar el efecto individual de un determinado factor de riesgo de su interrelación con otros factores asociados a un mal pronóstico. En este sentido conviene no olvidar que el peor factor pronóstico es la inflamación articular mantenida.

Se consideran factores predictivos de incapacidad funcional, erosiones radiológicas y/o mortalidad, y en consecuencia de mal pronóstico, los siguientes:

Factores sociodemográficos

• Sexo femenino. Ser mujer se asocia a presentar incapacidad funcional 4 años después del comienzo de la enfermedad (Odds Ratio=3,0) (Pease, 1999). No todos los estudios de cohortes han logrado reproducir este hallazgo. Probablemente, el sexo femenino esté ligado a otros factores pronósticos.
• Edad al inicio de la enfermedad. Es un factor pronóstico controvertido. Distintos grupos han demostrado peor, mejor o similar pronóstico en pacientes ancianos.
• Bajo nivel de estudios. Se asocia a aumento de la mortalidad. No tener estudios secundarios se asocia a una disminución de más del 50% del estado funcional o a mortalidad a 9 años (OR=7,5) (Pincus, 1985). En pacientes mexicanos con AR tener menos de 6 años de educación formal se asocia a formas graves de la enfermedad (OR=3,5) (Glave-Testino, 1994).

Marcadores genéticos.

Por el momento no se dispone de marcadores genéticos bien identificados, aunque se sospecha que existe una susceptibilidad genética a la AR que podría distinguir entre la enfermedad positiva a los anticuerpos anti-CCP y la negativa a estos anticuerpos (Van der Helm, 2006; Deighton, 2006). Algunos autores han propuesto recientemente la hipótesis de que la AR no es una única entidad sino un síndrome consistente en al menos 2 enfermedades con diferente etiología (Pedersen, 2006a).

Factores dependientes de la enfermedad

• FR positivo. Un FR positivo a partir de 1/80 ó ≥ 60 UI por nefelometría, se asocia al desarrollo de erosiones (OR: 4,2 ? 12) (van der Heijde, 1992b). Un FR persistentemente elevado se asocia con más erosiones a 6 años de seguimiento. A 3 años del inicio de los síntomas, la presencia de FR IgA positivo correlaciona con más erosiones, peor puntuación en el HAQ y mayor número de articulaciones dolorosas y tumefactas.
• Presencia de anti-CCP. La presencia de anti-CCP se considera factor predictivo de persistencia de la artritis y de aparición de erosiones (Revisión sistemática: ?Valor de los AC Anti-CCP en el Diagnóstico y Pronóstico de la AR?. El riesgo es mayor cuando se asocia a FR positivo.
• Nº elevado de articulaciones tumefactas. La cantidad elevada de articulaciones tumefactas (>20 al inicio de la enfermedad) predice la actividad futura, incluso la mortalidad (Van Zeben, 1992). La inflamación acumulativa de articulaciones se asocia a progresión del daño radiológico en 1 año (OR=2) (Pincus, 1985).
• Elevación de los reactantes de fase aguda. Un valor de PCR dos veces por encima de lo normal en la valoración inicial del paciente se asocia al desarrollo de erosiones en 4 años (OR=1,8) (Glave-Testino, 1994). Una VSG mayor de 60 mm en la primera hora, de forma continuada, se asocia a la presencia de incapacidad a 18 años (OR=4,9) (Furst, 1994a).
• HAQ elevado en la visita inicial (≥1 sobre 3). El HAQ en la primera visita >1 sobre 3, se asocia a incapacidad a 4 años (OR=3,0) (Pincus, 1985). Por cada unidad de HAQ por encima de 0 en la visita basal, el OR para incapacidad aumenta entre 1,6 y 2,9 (Wolfe, 1998b). En pacientes con un HAQ basal de al menos 2,5, el riesgo relativo de desarrollar incapacidad es de 2,2 (Wolfe, 1991b).
• Afectación precoz de grandes articulaciones (≥2). La afectación de 2 ó más grandes articulaciones de forma precoz se asocia a la presencia de erosiones a 1 año (OR=2,0) (Brennan, 1996).
• Rapidez de aparición de las erosiones (≥2/año). La rapidez con que aparecen las erosiones se asocia con peor pronóstico.
• Presencia de manifestaciones extra-articulares (nódulos reumatoides, vasculitis, escleritis u otras). En general, estas manifestaciones extra-articulares se asocian a seropositividad del FR, por lo que su valor pronóstico aislado no está claro. La presencia de manifestaciones extra-articulares se asocia sobre todo a un aumento de mortalidad (Gordon, 1973).

Factores dependientes del tratamiento

• Tiempo de tratamiento. Existe una asociación entre mayor tiempo de tratamiento con FMEs y un mejor pronóstico funcional a largo plazo. Por ejemplo, la diferencia entre los pacientes tratados con FMEs el 100% del tiempo de evolución de la enfermedad y aquellos que no recibieron nunca tratamiento es de 0,53 unidades de HAQ (Fries, 1996).
• Retraso en el inicio del tratamiento con FMEs. Los pacientes que tardan en iniciar el tratamiento con FMEs tienen peor pronóstico funcional que los que lo inician de forma precoz. Cuanto mayor es el retraso en el inicio del tratamiento menor es la probabilidad de alcanzar una respuesta satisfactoria (OR=5,6), y esto a su vez implica un peor pronóstico funcional (con un incremento medio de 0,12 unidades de HAQ por cada visita en la que no se alcanzó una mejoría del 50%) (Tsakonas, 2000).

Factores psicológicos y sociales

• Depresión. Los pacientes con depresión tienen mayor mortalidad (Ang, 2005).
• Apoyo social. Los pacientes con apoyo social de sus parejas, familiares o amigos, tienen mejor pronóstico (Treharne, 2005)

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