Sospecha de AR

Importancia del diagnóstico de AR en las fases iniciales de la enfermedad

Cuanto antes comience el tratamiento en la AR, mayor es la probabilidad de controlar el proceso inflamatorio y reducir el daño estructural; por tanto, la ?artritis de reciente comienzo? debe ser considerada una prioridad diagnóstica. [1.a, A]

Es fundamental diferenciar cuanto antes la AR de otras formas de artritis con pronóstico y abordaje diferentes, por lo que los pacientes con ?artritis de reciente comienzo? deben considerarse una prioridad diagnóstica, tanto para el médico de Atención Primaria como por el reumatólogo.

El diagnóstico en las fases iniciales es uno de los pilares del control de la enfermedad. Sin embargo, no es fácil (Quinn, 2001). Harrison y colaboradores examinaron 486 pacientes de Atención Primaria con artritis de reciente comienzo (duración de 1-39 meses) a los que aplicaron los criterios de clasificación de la ACR de 1987, excluyendo la utilización de radiografías para establecer la presencia de alteraciones radiológicas. La confirmación diagnostica de AR sólo se realizó en el 50% de los pacientes referidos a un servicio de Reumatología (Harrison, 1998).

Las características clínicas más importantes de la AR son la cronicidad y la destrucción articular y ambas necesitan algún tiempo para manifestarse. Diversos estudios (Scott, 2000b; Boers, 2003), han demostrado que:

• la mayoría de los pacientes tienen un daño radiológico significativo en los 2 primeros años de la enfermedad y es en este periodo cuando el daño estructural avanza con más rapidez.
• cuanto antes se comienza el tratamiento, mayor es la probabilidad de controlar el proceso inflamatorio y reducir el daño estructural (?ventana terapéutica de oportunidad?) (Raza, 2006).

La detección de la AR en Atención Primaria

El tiempo máximo que debe esperar un paciente con sospecha de AR para ser atendido en una consulta de Reumatología es de dos semanas. [5, D]

Según un estudio español (Hernández-García, 2000), el tiempo medio de demora en la AR desde el inicio de síntomas hasta la atención por el especialista puede ser de hasta 17 meses, un tiempo evidentemente excesivo. Los determinantes del retraso en la detección son: 1) retraso en la búsqueda de asistencia médica por parte del paciente y 2) demora del médico en derivar al paciente a la Atención Especializada.

La Sociedad Española de Reumatología ha publicado estándares de tiempos de proceso, y calidad asistencial en Reumatología. Según estos estándares, el tiempo máximo que debe esperar un paciente con enfermedad inflamatoria y sistémica entre la consulta al médico de Atención Primaria y el acceso al especialista en Reumatología debe ser de dos semanas (SER, 2005).

Criterios de derivación a Reumatología desde Atención Primaria

Toda artritis de más de 4 semanas de duración debe ser referida a Atención Especializada, independientemente del diagnóstico de sospecha. Si se sospecha una artritis séptica la derivación será inmediata. [5, D]

Existen varias recomendaciones sobre criterios de derivación desde Atención Primaria a Especializada, aunque ninguna se ha validado o estudiado de manera prospectiva, habiéndose realizado las existentes mediante consenso. La SER, dentro del proyecto SERAP, ha establecido junto con médicos de Atención Primaria, tres criterios de derivación de artritis de reciente comienzo (Tabla 4). Se recomienda la derivación cuando ha estado presente al menos uno de los tres criterios durante un mínimo de 4 semanas. El análisis preliminar de este algoritmo para detectar pacientes con AR ha demostrado una sensibilidad del 96,2%, una especificidad del 94,9% con valores predictivos positivo y negativo de 97,1% y 93,3%, respectivamente (Lisbona, 2006). En otros trabajos (Emery, 2002) (Tabla 4), también se establecen criterios específicos de derivación de la AR. Aunque son similares, los criterios de derivación de artritis de reciente comienzo son menos restrictivos. Actualmente se acepta que toda artritis de más de 4 semanas de duración debe ser referida a Atención Especializada, independientemente del diagnóstico de sospecha, salvo en el caso de sospecha de artritis séptica, que debe ser referida inmediatamente, sin esperar las 4 semanas de evolución.

En la práctica a menudo es difícil diagnosticar una poliartritis en las fases muy iniciales ya que suele tener un comienzo insidioso y prolongado. Estudios recientes demuestran que antes de que empiecen los síntomas clínicos hay una fase prolongada de inflamación subclínica o poco sintomática, que puede detectarse mediante técnicas especiales, como la ecografía con Power Doppler, la presencia de autoanticuerpos, o las elevaciones ligeras de los reactantes de fase aguda como la PCR. Pero estas alteraciones sólo se pueden descubrir con técnicas muy sensibles, como el ELISA, que no suelen estar al alcance de la mayoría de los centros de Atención Primaria (Kraan, 1998; Rantapaa-Dahlqvist, 2003; Nielen, 2004a; Nielen, 2006).

Cómo mejorar la derivación a Reumatología desde Atención Primaria

Se puede mejorar la rentabilidad diagnóstica desde Atención Primaria si previamente se discuten los pacientes con la unidad especializada o con el reumatólogo de referencia y/o si se elaboran conjuntamente unos protocolos de derivación con criterios definidos. [5, D]

Los pacientes con AR de reciente comienzo deben ser tratados lo antes posible con FMEs para controlar los síntomas, retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar su pronóstico (Emery, 2002). Para ello, se debería:

• Elaborar y consensuar con los médicos de Atención Primaria protocolos que ayuden a identificar a los pacientes con artritis de reciente comienzo.
• Definir circuitos de derivación según los protocolos creados en cada área que supongan una disminución de las demoras existentes y una mejoría en la efectividad del abordaje de los casos de posibles AR de reciente comienzo.

Para Klaresborg, la correcta derivación por parte del médico de Atención Primaria depende del contacto frecuente entre los dos niveles, de la garantía de evaluación rápida (de una a dos semanas) de los pacientes derivados y de las visitas complementarias (de tres a seis veces al año) del reumatólogo a los centros de salud del área de referencia del hospital (Klaresborg, 2001). Durante estas visitas se discuten algunos casos, lo que mejora la habilidad diagnóstica del médico de Atención Primaria y le familiariza con las opciones terapéuticas, y permite al especialista apreciar la dificultad para establecer un diagnóstico, abriendo posibles vías de investigación para el desarrollo de instrumentos de cribado que puedan ser utilizados en Atención Primaria.

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