Eficacia clínica de las infiltraciones con esterodies

Antonia María Fernández, Juan Povedano, Serafín Campos y Alicia García-López

Sección de Reumatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Correspondencia: Dra. A.M. Fernández. Marqués de Paradas 17 2.° A. 41001 Sevilla.

Manuscrito recibido el 19-9-1997 y aceptado el 17-9-1998.

Rev Fsp Reumatol 1998; 25: 361-370

Introducción

Las infiltraciones con glucocorticoides, intraarticulares y de los tejidos blandos, son muy utilizadas en el tratamiento de los pacientes con enfermedades reumáticas. El acetato de hidrocortisona fue introducido (1951) por Hollander; más tarde, se sintetizaron otros agentes de acción más prolongada y con menos efectos sistémicas, como acetato de metilprednisolona (AMP). triamcinolona acetónido (TA) y triamcinolona hexacetónido (TH), que son los más empleados en la actualidad [1]. En esta revisión, consideramos los diferentes preparados y su utilización en las enfermedades reumáticas.

Farmacología

La inyección del glucocorticoide en una articulación consigue una concentración prolongada del fármaco en la sinovial y en el líquido sinovial, lo que produce el máximo efecto antiinflamatorio local y minimiza el riesgo de efectos sistémicas. Tras la infiltración, el glucocorticoide es absorbido por las células sinoviales para, gradualmente, pasar al torrente circulatorio y ser posteriormente eliminado.

El efecto local depende de la potencia antiinflamatoria del glucocorticoide, de su solubilidad (que determina el tiempo que permanece en la sinovial) y de la dosis utilizada.

La hidrocortisona acetato tiene una acción antiinflamatoria débil, es relativamente soluble y se elimina de la articulación en 36 h. La mejoría clínica después de una inyección única (25-50 mg) en una articulación inflamada dura varios días [2].

Los glucocorticoides sintéticos (AMP, TA y TH) son cinco voces más potentes que la hidrocortisona acetato, menos solubles y sus efectos locales pueden durar semanas o meses [2]. La TH presenta mayor duración de acción [3] y su lenta eliminación de la articulación implica que las concentraciones plasmáticas se mantengan relativamente bajas [4]. La dexametasona (como fosfato o fosfato sódico) y la prednisolona

acetato son también potentes antiinflamatorios; su velocidad de absorción después de la inyección intraarticular está entre la de la hidrocortisona acetato y la TH. La rimexolona es un glucocorticoide reciente que también presenta una acción antiinflamatoria potente y muy baja solubilidad, lo que explica su efecto local prolongado, sus bajas concentraciones plasmáticas y la escasez de efectos sistémicas incluso a altas dosis [5]. El tiempo de permanencia medio de los distintos esteroides se relaciona con la duración de su efecto clínico. El tiempo de permanencia medio de varios agentes se expone en la tabla 16. Hay pocos datos sobre la eliminación de glucocorticoides de las vainas tendinosas o bursas; después de una inyección periarticular, el AMP permanece en el plasma durante una media de 16 días [7].

La absorción sistémico del glucocorticoide después de la infiltración puede ser suficiente para reducir la inflamación en otra articulación no infiltrada3 y para suprimir el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. En un estudio en adultos con artritis reumatoide (AR), el cortisol plasmático estaba todavía bajo después de 2 semanas de la infiltración intraarticular de TH (20 mg) y 4 semanas después de la inyección de AMP (40 mg)3. En un estudio similar con rimexolona, a las 24 h de la inyección las concentraciones de cortisol descendieron entre el 68-90% de los valores basales, y se recuperaron completamente después de 4-8 días [5].

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción fundamental a nivel celular de los glucocorticoides es la regulación de la transcripción genética8. A nivel articular, su mecanismo de acción se conoce parcialmente. En la AR, los cambios que producen en el líquido sinovial incluyen incremento de la concentración de ácido hialurónico, de la

TABLA 1. Comparación del tiempo de permanencia medio de glurocorticoides intraarticulares

Fármaco

Dias

Rimexolona

25

TH

6

TA

3,8

Acetato de betametasona

2,8

AMP

2,6

Diacetato de triamcinolona

1,3

TH: triamcinolona hexacotónido; TA: triamcinolona acetónido; AMP: acetato de metilprednisolona

viscosidad y del factor de polimerización, así como un descenso del recuento de leucocitos y del porcentaje de neutrófilos (reflejo de la disminución de la permeabilidad sinovial) [2.9]. También se ha descrito, tras la infiltración intraarticular de glucocorticoides, descenso de temperatura, fosfatase ácida, factor reumatoide, complemento hemolítico total y concentraciones de C4 [l0,ll]. Eymontt et al [l2] evaluaron la permeabilidad sinovial después de la infiltración intraarticular con glucocorticoides en las rodillas con osteoartrosis, utilizando como trazador del pool sanguíneo albúmina marcada con 99mTc. Todas las rodillas que mejoraron clínicamente presentaron una disminución evidente de la permeabilidad vascular. Los glucocorticoides inhiben la liberación de enzimas lisosómicas; sin embargo, la estabilización directa de la membrana lisosomal no parece un mecanismo de acción importante. La experiencia acumulada indica una acción directa o indirecta sobre estructuras que son importantes para la fagocitosis (microfilamentos) o sobre exoenzimas o enzimas intracelulares, además de la inhibición de la producción del anión sflperóxido y otros aspectos del metabolismo oxidativo [l3-l6]. Se ha demostrado en la sinovial reumatoide in vitre que inhiben la síntesis de prostaglandinas [l7] y la formación de colagenasa [18,19]. La sinovial reumatoide está infiltrada fundamentalmente por linfocitos Ts y la eficacia de los glucocorticoides intraarticulares, en parte, puede relacionarse con sus efectos sobre la inmunidad celular [20]. En las biopsias del tejido sinovial de los pacientes con AR, que habían sido previamente infiltrados con TA, se objetivó un descenso del 67-96% de los mastocitos, que desempeñan su papel en fases tempranas de exacerbación de la actividad de la enfermedad [21]. Pelletier y MartelPelletier [22], en el modelo de artrosis experimental en perros tratados con prednisona oral (0,20-0,25 mg kg/día) durante 4 semanas, demuestran que bloquean la actividad de las metaloproteasas en el cartílago artrósico. Los mismos autores obtienen resultados similares en el cartílago humano de los pacientes con artrosis que habían recibido infiltraciones intraarticulares con glucocorticoides [23] y con AR que recibían glucocorticoides orales [24]. También pueden suprimir la actividad enzimática del activador del plasminógeno en fibroblastos de la sinovial humana [25]. En un estudio reciente, en un modelo de artrosis experimental, se objetiva su efecto inhibidor sobre la estromelsina, la colagenasa, la interleucina 1 (IL-1) bota y ciertos oncogenes estimuladores de las metaloproteasas [26]. En la sinovial reumatoide y artrósica humana, los glucocorticoides locales inhiben la expresión de los genes de las metaloproteasas, del C2, del C3 y del HLA-DR [27].

Utilidad clínica

Artritis reumatoide

La eficacia de las infiltraciones intraarticulares con glucocorticoides en la AR está bien establecida por estudios controlados y una amplia experiencia clínica. El 94 % de las 2.283 infiltraciones intraarticulares con acetato de hidrocortisona causaron un beneficio subjetivo y objetivo (disminución de la inflamación y/o mejoría de la función) durante 3 o más días [28]. Stolzer et al [29] notaron una respuesta subjetiva buena en el 67% y moderada en el 31% de las 1.803 infiltraciones articulares con varias preparaciones de glucocorticoides en 397 pacientes con AR. Las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas mejoraron más que otras articulaciones.

Tanto la eficacia como la duración de la respuesta son mayores con las preparaciones de glucocorticoides menos solubles, tales como los ésteres butilacetato terciario (BAT) de hidrocortisona y prednisolona. Revisando los resultados de 24.000 infiltraciones en 1.500 pacientes, Hollander et al [30] advirtieron una mejoría clara en el 80% de las articulaciones infiltradas con hidrocortisona BAT. Se suprimió la sinovitis durante varias semanas en la mayoría de las articulaciones, aunque el beneficio duró sólo 1-2 días en el 33%. De las articulaciones inicialmente refractarias, mejoraron el 50% con infiltraciones repetidas.

Un estudio controlado comparó la eficacia intraarticular de hidrocortisona BAT, acetato de hidrocortisona y placebo en 24 pacientes con AR [31]. Ambas preparaciones de hidrocortisona fueron superiores al placebo; el éster BAT proporcionó una respuesta más prolongada y ligeramente mayor.

La duración de la respuesta del acetato de hidrocortisona fue comparada con ésteres análogos derivados y otras preparaciones microcristalinas en 20 rodillas de pacientes con AR [32]. La hidrocortisona BAT y la prednisolona BAT proporcionaron un beneficio significativamente más prolongado (12,1 y 14,5 días) que los componentes originales (6,0 y 7,8 días). La TH proporcionó el alivio del dolor y la inflamación más largo (media, 21,1 días). En otros estudios, las diferencias han sido menos perceptibles [29]. Un estudio demostró que la duración de la mejoría fue significativamente más larga con 20 mg de TH (58,5 días) que con 100 mg de acetato de hidrocortisona (39,5 días) [2].

Los resultados a largo plazo de las infiltraciones intraarticulares repetidas en las rodillas durante 17 años fueron evaluados por Hollander]32] en 100 pacientes con AR: 37 no precisaron más infiltraciones intraarticulares. El deterioro radiológico fue evidente en la mayoría de las 70 rodillas que precisaron infiltraciones periódicas, y es comparable al de los pacientes que no recibieron tratamiento local. A pcsar del empeoramiento radiográfico, se mantuvo la función y no se presentaron contracturas en la flexión. McCarty [33] valoró el efecto de las infiltraciones intraarticulares de TH en las manos y los carpos de las extremidades superiores más gravemente afectadas cle 12 pacientes con poliartritis. La extremidad contralateral sirvió de control. Las articulaciones con engrosamientc> sinovial y sin lesión irreversible y algunas estructuras periarticulares recibieron una infiltración durante una sesión. Se inmovilizaron la mano y el carpo durante 3 semanas después. Durante más de un año, la extremidad infiltrada demostró una disminución importante de la inflamación tendinosa y articular, del dolor a la presión y del engrosamiento sinovial comparada con la de control. La fuerzab>de prensión, la integridad estructural y el rango de movimiento se preservaron y se detectaron menos erosiones nuevas en la extremidad tratada (media de seguimiento de 21 meses). En un estudio similar con el mismo agente, se confirmó una supresión prolongada de la inflamación articular y periarticular de las pequeñas articulaciones de la mano y los carpos [34]. Sin embargo, se presentó mayor deterioro radiológico en el lado tratado y la función de la mano no se preservó. A diferencia del trabajo anterior, no se inmovilizó la extremidad después de la infiltración. En un ensayo clínico a simple ciego en 300 pacientes con AR, 30 pacientes recibieron hidrocortisona sflccinato (100 mg) en una inyección intraarticular en una rodilla afectada, 150 pacientes TA (40 mg) y 120 pacientes TH (20 mg). A las 12 semanas, el 59% de los pacientes que recibieron TH tenían todavía algún alivio del dolor y el 18% estaban libres de dolor, comparados con el 44 y el 9%, respectivamente, de los tratados con TA. La hidrocortisona apenas fue efectiva [35].

Se estudiaron 11 rodillas en 7 pacientes con AR antes y después de la infiltración intraarticular con TH. La fuerza de la musculatura extensora y la electromiografía cuantitativa mejoraron en los días 7 y 14 después del tratamiento [36].

La eficacia de la rimexolona en dosis de 10, 20 y 40 mg se evaluó en 137 pacientes con AR en un estudio multicéntrico a doble ciego controlado con placebo. El período de seguimiento fue de 84 días. Las variables valoradas en la rodilla tratada fueron el dolor, el dolor a la presión, la rigidez matutina, la tumefacción, el rango de movimiento y la capacidad de andar. La respuesta al placebo fue considerable. Sin embargo, la mejoría clínica con 20 y 40 mg fue significativamente superior al placebo para la mayoría de las variables, mientras que con 10 mg sólo la disminución del dolor a la presión fue significativamente superior. La duración de la respuesta fue mayor con 40 mg, ya que proporcionó una disminución significativa del dolor, el dolor a la presión y de la rigidez, además de mejoría en el rango del movimiento y en la capacidad de andar durante un período de 8-12 semanas [37]. En un estudio posterior, se valoran la eficacia y la seguridad del mismo agente en dosis de 40, 80, 120, 160 y 200 mg en las rodillas de 20 pacientes con AR. La rimexolona fue bien tolerada y la incidencia de reacciones adversas baja. En todos los pacientes, se consiguió una mejoría de los parámetros clínicos y una disminución del grosor de la sinovial, valorada con ecografía, durante un período de 94 días. La mejoría obtenido fue directamente proporcional a la dosis utilizada. El efecto beneficioso se observó en el 84% de los pacientes después de un año y en el 79% después de 2 años5. Aún no disponemos de un ensayo clínico que compare la rimexolona con otros preparados.

Luukkainen et al [38], en 30 pacientes con AR, no encontraron ningún factor predictivo de la respuesta clínica a los esteroides intraarticulares con la inyección de 30 mg de TH en la rodilla.

Un régimen postinfiltración de 3 días de reposo en cama, seguido por deambulación durante 3 semanas con muleta o bastón, produjo un beneficio medio de 35 semanas en comparación con las 21 semanas en el grupo control39. Sin embargo, en otro estudio en los pacientes hospitalizados con AR, no encontraron diferencia significativa en los resultados entre los que se les había recomendado reposo de las extremidades superiores e inferiores durante 48 h y el grupo control [40].

En un ensayo a doble ciego, se evaluaron la eficacia y la seguridad de la inyección con glucocorticoides en 24 nódulos reflmatoides subcutáneos. Nueve de los 12 nódulos infiltrados con AMP más lidocaína disminuyeron en volumen más del 50% con completa desaparición de dos de ellos, en comparación con la disminución de volumen de uno de los 12 inyectados con placebo (lidocaína) [41].

En resumen, una experiencia clínica amplia y un número limitado de estudios controlados han indicado que los glucocorticoides intraarticulares son útiles adyuvantes en el manejo de la AR, aunque su efecto en la progresión radiológica de la artritis es incierto.

Artritis crónica juvenil

Earley et al [42] valoraron el efecto de la TH en las rodillas de 60 niños con artritis crónica juvenil (ACJ). Se obtuvieron excelentes resultados con mínimos efectos adversos en el 77% de las rodillas infiltradas un año después. El mismo agente fue utilizado en las artritis persistentes de las rodillas que no respondían a los antiinflamatorios no esteroides en 40 niños. A los 6 meses de seguimiento, el 63,3% de las rodillas infiltradas quedaron asintomáticas. La respuesta favorable se relacionó con menos edad, corta evolución de la enfermedad y altas dosis de TH. A los 12 meses, el 45% de las rodillas continuaban en remisión [43]. En un estudio a doble ciego, se comparó el efecto intraarticular a largo plazo de TH y betametasona en las rodillas de 23 niños con ACJ. A las 6 semanas, la respuesta a la TH fue claramente superior, con una diferencia estadísticamente significativa44. El uso de TH en una o ambas rodillas fue evaluado en 21 niños con ACJ de comienzo oligoarticular. Su efecto comenzó en los primeros 3 días sin reacciones adversas significativas. Se observó una remisión superior a los 6 meses en el 70% de las rodillas [45]. Honkanen et al [46], con infiltraciones intraarticulares de TH o AMP, indujeron remisión de 2 años o más en el 40% de las rodillas. La TH indujo una remisión significativamente más larga. En un estudio, se valoró el efecto deletéreo de las infiltraciones intraarticulares con glucocorticoides. Se practicaron radiografías seriadas de 145 articulaciones infiltradas con TH en 55 niños con ACJ. La mayoria de las articulaciones presentaron ligeros cambios progresivos compatibles con la enfermedad subyacente, aunque en las caderas los cambios fueron más perceptibles [47]. En otro estudio, se evaluaron la eficacia y los efectos sobre el cartílago y el crecimiento de la terapia intraarticular con glucocorticoides en 21 niños y adolescentes con artritis crónica. Las 21 articulaciones infiltradas con TH se examinaron antes y 7 semanas después con resonancia magnética con gadolinio; 14 articulaciones se examinaron también a los 13 meses. Todas las articulaciones tratadas habían mejorado. La resonancia magnética demostró una supresión prolongada de la inflamación y el pannus sin evidencia de efecto tóxico sobre el cartílago. No se afectó el crecimiento lineal [48].

Espondiloartropatías

Maugars et al [49] evaluaron la eficacia de este tratamiento en sacroileitis dolorosas que no respondian al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides. Se inyectaron 1,5 ml de cortivazol en un total de 42 articulaciones sacroiliacas. Dos tercios de las articulaciones inyectadas presentaron un resultado muy bueno, mientras que sólo un 14% tenía menos de un 50% de mejoria del dolor. La duración media del alivio fue de 8 meses. El alivio inicial después de la infiltración predijo una respuesta terapéutica buena a largo plazo, y la duración más larga de la enfermedad predijo un resultado pobre.

Las artritis de las articulaciones periféricas de las EaS responden favorablemente a las inyecciones intraarticulares con glucocorticoides, particularmente cuando la enfermedad es oligoarticular. La experiencia clinica indica que los resultados son semejantes a los observados en la AR, aunque faltan estudios controlados. Puede ser particularmente satisfactoria para manejar los episodios de artritis agudos y autolimitados asociados a la EII [2,18,50].

Artrosis

El papel de los glucocorticoides intraarticulares en la artrosis sigue siendo controvertido a pcsar de su extenso uso. Muchos estudios demostraron una acción deletérea con supresión de la síntesis de proteoglicanos [51,52] y que los glucocorticoides orales o intraarticulares pueden agravar las lesiones degenerativas en modelos animales o, incluso, causar lesiones degenerativas en el cartílago normal. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis muy elevadas de glucocorticoides orales e infiltraciones repetidas en los animales pequeños (ratones y conejos) e inmaduros con un cartilago más frágil [2,18,53]. En un estudio más reciente, en un modelo de artrosis experimental en los perros, utilizando dosis bajas de glucocorticoides orales (prednisona, 0,20-0,25 mg/kg) o glucocorticoides intraarticulares (TH 5 mg/mes), se redujo significativamente la incidencia y gravedad de las lesiones artrósicas y la formación de osteófitos [54,55]. Datos similares fueron publicados por otros [56-58]. Los resultados de estos estudios experimentales concuerdan con el trabajo de Keagy et al53 en humanos, el cual, con inyecciones repetidas de glucocorticoides en las rodillas de los pacientes con artritis crónica, no evidencia destrucción o deterioro acelerado. Con el mismo objetivo, Balch et al [59] examinan las radiografias de las rodillas de los pacientes con AR y artrosis que hablan recibido múltiples infiltraciones; sólo 2 de 65 pacientes presentaron un deterioro radiológico perceptible, e incluso éste pudo ser compatible con el curso natural de la enfermedad. El intervalo entre las infiltraciones no fue menor de 4 semanas.

El alivio del dolor es más constante que la mejoria anatómica o funcional [2]. Los investigadores que estudiaron AR y artrosis generalmente notaron mayor mejoria en la AR [3l,32,60]

Stolzer et al [29] observaron alivio subjetivo en el 97% de 139 pacientes con artrosis después de 473 infiltraciones intraarticulares con varios agentes. La disminución del dolor fue más frecuente en las rodillas que en las articulaciones de la mano. Young et al [61] notaron clara (38%) y ligera a moderada (41%) mejoria en 88 rodillas y 14 caderas infiltradas con acetato de hidrocortisona en 48 pacientes con artrosis, pero el beneficio fue efimero, durando de 2 a 8 días en la mayoria. Las infiltraciones repetidas no proporcionaron una mejoria sostenida.

Bornstein et al [16], en un estudio con acetato de hidrocortisona en 17 rodillas y 10 caderas con artrosis, obtuvieron beneficio terapéutico en el 48% de los casos. Hubo un 52% de fracasos en los casos de artrosis de las caderas. Más del 70% de los casos presentaron recaida dentro de la primera semana y ninguno obtuvo un beneficio que durara más de 2 semanas.

La experiencia a largo plazo (17 años) de infiltraciones intraarticulares repetidas en 100 rodillas y 100 caderas con artrosis fue comunicada por Hollander [32]. Aproximadamente, el 80% de las rodillas estuvieron libres de contracturas en la flexión y continuaron con una buena función durante el seguimiento. Los resultados fueron menos favorables en las caderas, 57 de las cuales requirieron artroplastia debido al deterioro de la articulación.

Se evaluó la eficacia intraarticular de hidrocortisona, placebo (solución salina), procaina, ácido láctico con procaina y una infiltración simulada. Los resultados, inmediatos y a los 6 meses, fueron similares en todos los grupos [62]. La TH (20 mg) fue comparada con placebo en 34 rodillas con artrosis en un estudio a doble ciego [63]. Ambos proporcionaron una disminución significativa similar del dolor en la cuarta, sexta y octava semanas. La TH fue superior al placebo en la primera semana. Sin embargo, en otro estudio similar en 48 rodillas con artrosis, la TH causó un mayor alivio del dolor que el placebo y fue preferida por los pacientes, aunque el beneficio fue leve y pasajero [64].

Se comparó el efecto de TH (20 mg) y de betametasona (6 mg) en 42 pacientes con artrosis de las rodillas. La respuesta clinica de la TH sobre el dolor y el rango del movimiento a las 4 semanas fue claramente superior. La duración del efecto fue significativamente más larga con la TH [65].

En un estudio en 44 pacientes con artrosis de la rodilla, se comprobó que la infiltración con TA (10 mg) o AMP (40 mg) fue igualmente efectiva: el 60% de los pacientes mejoraron, durante una media de 13 semanas [66].

En un ensayo controlado con placebo en 84 pacientes con artrosis de rodillas, se valoraron la eficacia de la TH y los factores que pueden influir en la respuesta al tratamiento. Se observó una mejoría del dolor en ambos grupos después de 1 y 6 semanas del tratamiento, aunque sólo fue significativamente superior en la primera semana en el grupo tratado con TH [67]. El análisis del sflbgrupo tratado con triamcinolona reveló mayor mejoria en los que hablan presentado evidencia clinica de derrame y en los que se habla aspirado el líquido sinovial en el momento de la infiltración. El análisis de regresión no identificó ningún otro parámetro clinica, radiográfico o en las características del liquido sinovial que pudiera predecir la respuesta al tratamiento.

En otro estudio similar al anterior con AMP, se produjo una disminución significativa del dolor a las 3 semanas del tratamiento en comparación con placebo [68]. No obstante, no se identificó ningún parámetro clinica que pudiera influir en la respuesta.

En un estudio aleatorizado a doble ciego, se valoró la eficacia de la inyección intraarticular de solución salina, bupivacaina y bupivacaina más TH en las caderas con artrosis pendientes de artroplastia. La mayoria de los pacientes tuvieron un alivio del dolor durante un mes, pero no fue mantenido y algunos pacientes se encontraron peor después de la infiltración [69].

La infiltración peripatelar de los tejidos blandos con glucocorticoides puede ser efectiva en la artrosis sintomática de la rodilla [70].

La artrosis erosiva de las pequeñas articulaciones de las manos con frecuencia se acompaña de inflamación y erosiones óseas. La inyección intraarticular de glucocorticoides previsiblemente disminuye la inflamación, pero no parece influir en la aparición de nuevas erosiones [71]. A pcsar de las impresiones favorables, la eficacia de los glucocorticoides intraarticulares en la artrosis es incierta. El mayor inconveniente es su corta duración de acción.

Enfermedad del raquis

La inyección de glucocorticoides en las carillas articulares o el espacio epidural se utiliza para el tratamiento de los pacientes con dolor raquideo crónico [72]. Carrera [73] trató a 20 pacientes con ciática mediante infiltración con 10 mg de acetato prednisolona y lidocaina en las interapofisarias lumbares. Trece pacientes experimentaron una

inmediata abolición de los sintomas, que persistió entre varias semanas a 6 meses en 7 pacientes y durante 612 meses en 6 pacientes. Ensayos posteriores diseñados para investigar la eficacia de las inyecciones de glucocorticoides en las carillas articulares lumbares en los pacientes con lflmbalgia crónica [74,75] o en las carillas articulares cervicales en el sindrome del latigazo [76,77] no han demostrado una ventaja significativa en comparación con la inyección de un placebo. La inyección epidural de AMP fue útil en un estudio controlado de 39 pacientes con ciática. Un alivio del dolor significativo se observó en el grupo tratado con glucocorticoides a los 3 meses del tratamiento. Sin embargo, a los 6 meses esta diferencia no fue significativa. Un episodio previo de ciática o la presencia de déficit neurológico se asociaron con una mala respuesta [78]. En un ensayo controlado a doble ciego de la infiltración epidural con TA más procaina para tratar la ciática, los pacientes que recibieron glucocorticoides presentaron una mejoria significativa a las 4 semanas de seguimiento, comparados con los que recibieron placebo. Al año, ambos grupos hablan mejorado, aunque el beneficio fue mayor para el grupo tratado con glucocorticoides y sólo la evaluación objetiva demostró una diferencia estadísticamente significativa [79]. Ferrante et al [80] realizaron un análisis retrospectivo de 100 pacientes que recibieron infiltraciones epidurales de glucocorticoides a nivel cervical. Se incluyeron pacientes con radiculopatia, radiculitis y espondilosis cervical. La respuesta clinica se valoró por el alivio subjetivo del dolor y la posibilidad de realizar las actividades cotidianas. Se evaluaron los posibles factores predictivos de la respuesta clinica. El análisis de regresión múltiple indicó que la presencia del dolor radicular se asociaba a una buena respuesta terapéutica, mientras que el diagnóstico radiológico de normalidad o de hernia discal se asociaba con un resultado pobre.

Neuropatías por atrapamiento

El sindrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatia por atrapamiento más común en la práctica reumatológica. Goodman y Foster [81] infiltraron 25 túneles del carpo con 10 mg de prednisolona BAT en tres ocasiones con un intervalo semanal. Todos los casos mejoraron inicialmente y hubo remisión completa en 19 casos. Sin embargo, a los 15 meses la recurrencia fue del 32%. En otro estudio, se trataron 170 pacientes con una infiltración de 12,5 mg de prednisolona o AMP. El alivio sintomático duró más de 6 meses en el 40%, de varias semanas a varios meses en otro 40%, fue fugaz en un 10% y no observado en otro 10%'8. Phalen [82] encontró que el 24 % de 215 casos se resolvieron después de 1-5 infiltraciones, el 38% experimentaron moderada a notable mejoría, 10% no mejoraron y el 28% necesitaron cirugía. Goodwill [2] comunicó los resultados a largo plazo de infiltraciones con glucocorticoides en 81 STC. Sólo el 12% estaban asintomáticos al final del seguimiento (1-4 años). El 87% de los casos que habían respondido inicialmente recurrieron.

Este tratamiento es más útil en los casos leves sin pérdida significativa de la sensibilidad o atrofia tenar [82]. Es también útil en el embarazo y el hipotiroidismo, donde una remisión espontánea ocurre después del parto o del tratamiento sflstitutivo hormonal, como un test diagnóstico cuando los síntomas son atípicos y cuando la cirugía es rehusada o contraindicada [2,18]. Otras neuropatías por atrapamiento, incluyendo el síndrome del túnel del tarso y el de Guyon, también responden a los glucocorticoides locales [2,l8].

Reumatismos de las partes blandas

La inflamación de diversas bursas y vainas tendinosas disminuye con la infiltración local de glucocorticoides. La evaluación de tal terapia en estas enfermedades se complica, dada la naturaleza afltolimitada de las lesiones de los tejidos blandos, las diferencias en el tratamiento y la variación en la dosis del glucocorticoide, por la preparación utilizada y por el corto número de observaciones controladas y adecuado seguimiento. Gray et al [83] evaluaron retrospectivamente el tratamiento local con glucocorticoides de la tenosinovitis de los flexores en 46 pacientes con AR y 38 pacientes sin AR. El 93% de 173 episodios de tenosinovitis asociada a AR se resolvieron completamente durante 3 o más meses con una media de 1,3 infiltraciones; los episodios recurrentes respondieron con la misma frecuencia que los episodios iniciales. Se observaron similares resultados en 52 episodios de tenosinovitis de los flexores idiopática. La triamcinolona (acetónido y hexacetónido) y la betametasona fueron igualmente efectivas y superiores a prednisolona BAT. En un estudio prospectivo, 58 pacientes con 77 episodios de dedos en resorte resistentes al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides y reposo se trataron con una o varias infiltraciones de AMP o TH. El período medio de seguimiento fue de 4,6 años. Con una única infiltración, el 61% quedaron asintomáticos. Después de un intervalo medio libre de dolor de 11,3 meses, el 27% recurrieron y fueron de nuevo tratados con éxito con una o varias infiltraciones. El 12% de los casos precisaron cirugía [84]. Gunther et al [85] obtuvieron resultados similares.

Anderson et al [86], en un estudio prospectivo durante 4 años, trataron 56 casos de tenosinovitis de De Quervain en 55 pacientes con AMP. Aproximadamente, el 90% de estos pacientes fueron manejados con éxito con una (58%) o múltiples infiltraciones (33%) de este compuesto. Diecisiete pacientes sufrieron recidiva después de un intervalo medio asintomático de 11,9 meses y respondieron de nuevo a las infiltraciones. El 10% de los casos no pudieron controlarse con tal terapia y fueron derivados a cirugía. Estos resultadw son similares a los obtenidos por Harvey et al [87]. En una serie de 72 pacientes con bursitis trocantérea tratados con una o varias infiltraciones de AMP, el 90,3% notaron un alivio rápido y prolongado del dolor y de la incapacidad funcional. La recurrencia de la bursitis ocurrió en el 8,3% de los casos en un período de 5-17 meses después del tratamiento [88].

Una incidencia similar de respuesta favorable a la terapia local con glucocorticoide ha sido comunicada en pequeñas series de tenosinovitis aquílea, fascitis plantar y bursitis prepatelar, infrapatelar y olecraniana [89,90].

En el hombro doloroso, el alivio rápido del dolor parece ser el beneficio más constante, pero puede ser pasajero y parcial. Lee et al [91] estudiaron los efectos de 4 regímenes de tratamiento (analgésicos, ejercicio y calor, ejercicio y una única inyección intraarticular de hidrocortisona, y ejercicio y una única inyección de hidrocortisona en el tendón bicipital) en la movilidad del hombro en 65 pacientes. Los pacientes que recibieron infiltraciones con glucocorticoides se encontraron mejor, especialmente durante las primeras 3 semanas, aunque los cambios no alcanzaron significación estadística. Un estudio prospectivo, doble ciego con placebo, comparó la eficacia de la inyección sflbacromial de TH y diclofenaco oral en 60 pacientes con tendinitis del manguito rotador durante un período de 4 semanas. Ambas formas de tratamiento fueron superiores al placebo en reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional y la abducción activa. La TH fue significativamente superior al diclofenaco [92]. En un estudio de pacientes con capsulitis adhesiva del hombro de corta evolución, tres inyecciones intraarticulares de TA con un intervalo de 6 semanas fueron más efectivas que la distensión en reducir el dolor y la rigidez [93]. Sin embargo, en otro estudio la inyección de AMP más lidocaína no fue más efectiva que la lidocaína sola [94]. En otro estudio, la inyección de glucocorticoide redujo el dolor y la rigidez tan eficazmente como la fisioterapia durante 6 meses, y fue más barata [95], mientras que en otro estudio el resultado a largo plazo fue el mismo, tanto si el paciente recibió glucocorticoides, cinesiterapia, crioterapia o ningún tratamiento [96].

En el síndrome hombro-mano, la infiltración con glucocorticoides de la articulación del hombro produce un beneficio comparable al tratamiento con glucocorticoides sistémicos [2].

La epicondilitis responde rápidamente a la inyección local con glucocorticoide en la mayoría de los casos. Coonrad y Hooper [97] trataron a 290 pacientes con epicondilitis o epitrocleítis con acetato de hidrocortisona (100 mg) y lidocaína. Con una media de 2,8 inyecciones, el 96% de los codos infiltrados mejoraron y estuvieron asintomáticos durante el seguimiento de 1 a 10 años.

Day et al [98] comunicaron la cura o mejoría en el 90% de los pacientes con epicondilitis tratados con AMP. En un estudio más reciente, una inyección de lidocaína más hidrocortisona o TH redujo el dolor más que la lidocaína sola durante las 8 semanas siguientes; sin embargo, a los 6 meses no hubo diferencias entre los que habían recibido lidocaína o la combinación Un tercio de los pacientes continuaban con dolor con cualquier tratamiento que habían recibido [99].

Otras enfermedades reumáticas

Los glucocorticoides intraarticulares han sido utilizados en el manejo de la artritis gotosa aguda [100,101]. Consiguen resolver rápidamente la sinovitis. El efecto beneficioso de la infiltración intraarticular con glucocorticoide en la sefldogota aguda es comparable al de la gota]100].

Dor~vart [l02] inyectó 10 mg de prednisolona en las vainas de los tendones flexores de ambas manos en 6 pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo con puffy hands. La disminución de la tumefacción de las manos persistió durante 3-7 meses.

Los derrames dolorosos de la osteoartropatía hipertrófica pueden responder a inyecciones de glucocorticoides [18].

Shupak et al [l03] inyectaron AMP en 19 articulaciones de 10 pacientes con hemofilia. El número de hemartros descendió de 7,7 durante las 8 semanas previas a la infiltración a 1,9 durante las 8 semanas siguientes. En un estudio que compara AMP intraarticular con placebo durante la artrotomía de 98 pacientes sometidos a meniscectomía, resultó que el glucocorticoide aumentó el alivio del dolor y el rango de movimiento durante las 'primeras 2 semanas del programa rehabilitador [104].

La aspiración del contenido gelatinoso de los gangliones y la inyección de un glucocorticoide generalmente producen la resolución a corto plazo en más del 75% de los casos. Sin embargo, la recurrencia a los pocos meses es la regla [105].

Los puntos gatillo, áreas bien localizadas del músculo, dolorosas y firmes, son característicos de la fibromialgia y del síndrome miofascial. La inyección de glucocorticoides y anestésico, particularmente en el punto gatillo del trapecio y la reglón paralumbar, casi siempre produce un alivio inmediato sintomático y ocasionalmente de larga duración [2,18].

Los nódulos de Stockman (lipomas episacroilíacos incarcerados por fascia) pueden producir dolor lumbar unilateral grave, que irradia a la nalga y la cara posterior del muslo. La inyección de glucocorticoides proporciona un alivio inmediato del dolor, reduce el tamaño del nódulo y sirve para confirmar el diagnóstico [2,l8].

La inyección local con glucocorticoides usualmente no mejora o retarda la progresión de la contractura de Dupuytren [2,18].

La inyección de glucocorticoides y anestésicos en el síndrome de Tietze produce un alivio inmediato, y con frecuencia prolongado, de los signos y síntomas. Sin embargo, en la costocondritis su utilidad es escasa]2,l8].

Efectos adversos

Artritis infecciosa

La mayoría de las series comunican una incidencia baja de artritis infecciosa después de una infiltración. El germen más frecuente es Staphylococcus aureus. Hollander [32] encontró 18 casos después de 250.000 infiltraciones en 8.000 pacientes, lo que corresponde a una incidencia del O,072% [32]. Gray et al [2] comunicaron una incidencia del 0,001%. Los pacientes con AR, particularmente aquellos con tratamiento inmunodepresor, tienen mayor riesgo de infección, que puede surgir hasta 12 semanas después de la infiltración [72].

Deterioro articular progresivo

La idea de que infiltraciones intraarticulares repetidas puedan llevar a una lesión articular parecida a la artropatía neuropática es controvertida. Sin embargo, a pcsar del inmenso número de pacientes tratados con infiltraciones de glucocorticoides, los casos comunicados que presentaran empeoramiento por tal tratamiento son raros [34,59].

Atrofia de los tejidos blandos e hipopigmentación

Es infrecuente, presumiblemente debido a la fuga del glucocorticoide a lo largo del trayecto de la aguja. Generalmente, se restablece al cabo de unos meses. El riesgo es mayor si se utilizan dosis mayores o preparados potentes de acción prolongada [2,72].

Rotura tendinosa

La rotura de un tendón puede ocurrir como consecuencia de un proceso degenerativo o inflamatorio, o bien siguiendo a un trauma. Varios autores [2,l6] han comunicado roturas espontáneas de los tendones o los ligamentos después de una o varias infiltraciones con glucocorticoides, indicando que tal tratamiento puede ejercer un efecto deletéreo sobre la fuerza tensil del tendón o sobre el proceso reparador. Sin embargo, en estos casos es imposible distinguir si la rotura es debida al efecto adverso de los glucocorticoides o a la enfermedad subyacente. Gray et al [83] no encontraron rotura tendinosa después de 300 infiltraciones para la tenosinovitis de los flexores idiopática y asociada a AR. Tampoco Anderson et alaencontraron efectos adversos significativos tratando la tenosinovitis de De Quervain con infiltraciones.

Un estudio experimental en monos rbesus demostró que la inyección intraarticular de AMP (0,6 mg/kg, una dosis comparable a la utilizada en los humanos) redujo la fuerza tensil del ligamento cruzado anterior durante 15 semanas. Una inyección de AMP (4 mg) dentro del ligamento redujo su fuerza tensil durante un año. La extrapolación de estos resultados de un modelo animal a la práctica clínica es un argumento poco sólido; no obstante, se debe evitar la infiltración directa dentro del tendón [2].

Sinovitis reactiva por microcristales de glucocorticoides

Ocurren entre el 1 y el 10% de los casos dependiendo de la dosis, el preparado (más frecuente con TH) y la técnica de administración. Es obligatorio el diagnóstico diferencial con una infección [2,16].

Efectos adversos sistémicas

Los efectos sistémicas adversos son raros después de una infiltración, pero la hiperglucemia sintomática puede darse en los diabéticos y la supresión del cortisol endógeno puede ser importante en un paciente con una infección o que precise una intervención quirúrgica poco tiempo después de una infiltración3. La reacción nitroide ocurre en 1 de cada 20 pacientes. Las reacciones sefldoalérgicas y alérgicas son infrecuentes y es imposible detectar sensibilización alérgica verdadera en la mayoría de los casos [72].

Conclusiones

Las infiltraciones intraarticulares y periarticulares con glucocorticoides están firmemente establecidas en el tratamiento de los pacientes con artritis inflamatoria y lesiones de los tejidos blandos. La evidencia del beneficio en la artrosis es menor. El tratamiento es barato y, generalmente, seguro. Para la mayoría de las lesiones de los tejidos blandos, el uso de las infiltraciones de glucocorticoides no ha sido adecuadamente estudiado y el tratamiento es, en la mayor parte de los casos, empírico. Es necesario realizar estudios controlados aleatorizados para investigar los resultados comparados con placebo o con otros procedimientos, incluyendo la analgesia simple. También se precisan estudios para aclarar los efectos sobre el cartílago articular.

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